腹腔镜辅助下尾侧入路法右半结肠癌根治术的效果和安全性

李传芳，谯松

铜仁市人民医院胃肠外科，贵州铜仁 554300

根据世界卫生组织统计结肠癌病例年增长量达800多万例，在恶性肿瘤发病率中占10%[1]。选取有关病患作为案例治疗研究，从而得到结果跟结论。现如今结肠癌治疗方式主要以切除和综合治疗为主，一般采用腹腔镜辅助下的右半结肠完全结肠系膜切除术（complete mesocolic excision,CME），其问题在于入路过多，主要有外侧入路、头侧入路、中间入路和这几年间新出现的尾侧入路等，给外科医师的在实际操作及疗效评估时造成了一定的困难[2]。同时也具有相应的优点，首先就是在腹腔镜下的右半结肠，在术后疼痛明显减轻；伤口愈合时间缩短；腹壁切口明显缩小；术后胃肠道功能恢复较快；恢复日常的生活较快；患者自身的免疫影响较小。腹腔镜手术已经成为正确的结肠癌手术的标准手术之一,有报道称，中入路根治性治疗肿瘤优于头部入路，而尾入路能有效减少手术时间，避免术中出血过多[3]。该次研究挑选2018年9月—2020年9月74例右半结肠癌病患，分别行腹腔镜右半结肠根治性根治术，行中间入路和尾入路。对两种入路方式就行对比，对尾侧入路的安全性、可行性和实用性做出探讨，为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究共收集74例右半结肠癌患者，随机抽取，分为37例研究组和37例对照组，研究组平均（62.29±8.16）岁；男18例，女19例。对照组平均（62.37±8.43）岁；男21例，女16例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。患者均签写研究同意书，经医学伦理委员会批准。纳入标准：影像学、病理符合右半结肠癌的诊断标准，配合研究。排除标准：存在严重精神疾病或者沟通障碍的患者，不配合医院研究工作的患者、造血、凝血障碍，不符合手术指征。

1.2 方法

研究组用下尾侧入路法：全麻成功后,将患者置于平卧分腿位,术者站于患者右侧或两腿间,助手、持镜手站侧。采用改良五孔法，位于气腹压力维持在12～15 mmHg.探查原发病灶位置和大小,明确手术范围。将患者置于头低足高15～30°,左侧倾斜20°,将小肠，切开"黄白交界线",进入肠系膜与后腹膜之间的Toldt，s融合筋膜间隙,分内侧解剖到SMV左侧缘,向外侧游离到升结肠内侧缘,向头侧分高充分显露胰头。在Henle，s从尾侧至头侧剥离肠系膜上静脉及其分支，分别结扎相应血管。的胃结肠韧带切断了对胃网膜的动脉,小网膜囊,和正确的后横绞痛空间分离的自由后空间对结肠癌、肝绞痛韧带和外侧提升绞痛韧带被逆时针方向进一步分离,完成完成整个右半结肠癌和肠系膜足够的自由。

对照组用中间入路法：患者取头低脚高，左侧倾斜体位，麻醉后，建立气腹，在脐下作1 cm弯曲切口，置入腹腔镜，在回结肠动、静脉与回肠静脉之间切断肠系膜，进入右Toldt,s间隙，沿肠系膜上静脉表面清扫回肠结肠和右结肠血管淋巴结及脂肪组织，将胃结肠韧带在大网膜右血管弓外横切(扩大右半结肠切除术切除大网膜右血管弓，向升结肠外侧腹膜切开至回肠末端。

1.3 观察指标

评价两组手术、住院、拔管、肛门排气、排便时间以及术中出血量、术后引流量。随访3个月，时间和出血流量以及引流量越小，治疗水平越高，对两组治疗效果进行对比，两组患者的治疗效果中，主要以显著、改善和无效组成，有效率的计算方式以改善及以上的患者例数与总例数的百分比。通过分析两组患者的手术、住院、拔管、肛门排气排便时间，研究组的时间低于对照组，以及术中出血量、术后引流量对于，研究组低于对照组，且复发率较低，说明研究组治疗效果优于对照组。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件分析数据，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果对比

研究组治疗总有效率比对照组优，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗效果对比[n（%)]

2.2 两组手术、住院、拔管、肛门排气、排便时间以及术中出血量、术后引流量对比

研究组住院、拔管、肛门排气、排便时间与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），手术时间与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），术中出血量、术后引流量与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术、住院、拔管、肛门排气排便时间，以及术中出血量、术后引流量对比（±s)

表2 两组手术、住院、拔管、肛门排气排便时间，以及术中出血量、术后引流量对比（±s)

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2.3 两组并发症、复发率对比

与对照组相比，研究组并发症发生率、复发率差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组并发症对比[n（%)]

3 讨论

与传统开腹手术相比，腹腔镜右半结肠切除术具有出血少、疼痛少、胃肠道功能恢复快、术后住院时间短等优点。自德国学者Hohenberger在200多年前提出全肠系膜切除(Complete mescolic excision,CME)以来，CME逐渐成为右结肠癌根除的要求和标准。腹腔镜联合微创和根治术治疗右结肠癌的优点。不仅使患者创伤小，术后恢复快，而且提高了肿胀疼痛的疗效。腹腔镜右结肠癌根治术应严格遵守非接触式隔离技术和CME原则，包括:①强调肿瘤及周围组织的全切除;②肿瘤手术的非接触式原理;③足够的切削刃;④彻底的淋巴结清扫。日本的Fujita等在2001年首次报道了腹腔镜下右结肠癌根治性切除经尾侧腹中入路。目前腹腔镜右半结肠根治术常用的入路有两种:外侧入路和中间入路。这两种方法各有优缺点。从操作顺序上看，横向入路似乎比较简单。在结肠背侧肠系膜解离后，肠系膜上静脉的主干和分支可从背部完全暴露，便于相关血管的剥离和淋巴结的剥离，但怀疑这种手术违反了“不接触、不挤压肿瘤”的原则。中间入路先完成肠系膜血管和淋巴结清扫，然后再进行肠系膜管治疗。手术比较复杂，这就要求操作者始终正确把握手术水平，保持肠系膜的完整性。否则，很容易造成十二指肠、胰腺、输尿管等脏器的侧面损伤，以及无法控制的出血等并发症。由于中间入路先结扎肿瘤的营养血管，整个操作过程基本不触及和挤压肿瘤体，使肿瘤细胞播散的可能性最小化，更符合肿瘤学的根治性原则。该组患者行腹腔镜右半结肠尾腹入路切除右半结肠。相关研究证明，通过中间入路更容易找到靠近肠系膜的手术间隙，且手术平面正确，可有效减少出血量。由于饮食结构、社会老龄化，结肠癌的发病率和死亡率均逐年升高，右半结肠癌根治术是结肠癌的手术方法之一[4]。指发生在右半结肠的需要根治性手术的肿瘤，包括盲肠肿瘤、升结肠肿瘤和横结肠肿瘤[5]，末端小肠应切开20 cm左右，右半结肠应完全切除，右半横结肠应同时切除，必须重新吻合两端的小肠，即重新吻合末端癌性回肠和横结肠[6]。腹腔镜手术中由于缺乏双手的触觉反射，使得对血管的识别更加困难。同时，由于操作空间有限，器械长杆状，双手的灵活性不能得到充分利用。因此，术中出血是腹腔镜外科医生较难处理的并发症。腹腔镜右半结肠切除术中淋巴结清扫是手术的重点和难点，也是判断手术根治程度和判断预后的重要指标。当解剖的肠系膜上静脉和根中部结肠血管,很容易引起胃肠道常见的树干或胰头出血,肠系膜上静脉的血管鞘与超声手术刀小心翼翼地打开相关的操作,但它是不容易出血,解剖更清晰。此外，由于常规腹腔镜手术缺乏立体感，腹腔镜右结肠CME根治术易造成手术深度丧失，结肠系膜分离易导致结肠系膜撕裂或损伤。腹腔镜检查是一种微创手术，切口小，腹腔镜辅助视野不影响其他组织和神经造成伤害，且术后患者恢复快，安全性高[7]。但是对于结肠癌根治手术，入路的方式有多种，外侧入路目前由于会接触到肿瘤，已经被淘汰[8]。该次研究中，使用腹腔镜辅助下尾侧入路法根治术治疗，与对照组相比，手术时间（111.85±20.26）min短，术中出血量（53.94±12.16）mL、术后引流量少，治疗有效率高（P＜0.05）。该结果与乐正宏等[9]的研究下尾侧入路法手术时间为（112.7±42.1）min，术中出血量为（51.7±4.8）mL显著少于中间入路的结果一致，证明下尾侧入路法可以缩短手术时间，减少术中出血，治疗效果显著，安全性高。下尾侧入路法将肠系膜根部切入融合间隙，使肠系膜外露，使上血管更加安全有效，然后由尾侧扩张至头侧，更重要的是右侧半结肠切除术采用尾侧切口，术中出血少，手术中要确保不会与肿瘤产生接触，这样更为贴切肿瘤自由生长的原则，以此来达到减少手术时肿瘤医源性播散的可能性[10-12]。有人提出“尾侧入路”用于腹腔镜右结肠癌根治术[9-10]。胚胎发育时，肠系膜和右半结肠肠系膜围绕肠系膜上血管旋转，肠系膜根部附着后腹壁，形成后肠系膜无血管区融合间隙。从上面而不是寻找肠系膜上血管肠系膜,尾方法穿过的根结肠系膜和融合的空间,它是更安全、更有效的公开肠系膜上血管从后面,然后扩展了空间的尾侧头侧和外侧,切断的血管,完成正确的通过尾部分结肠切除术的方法;手术更为顺畅，手术时出血量较少，重点是保障在手术时与肿瘤不会产生接触，更贴切肿瘤的自由生长原则，减少术中肿瘤[11]的医源性播散。中间入路是在血管治疗时，将结肠血管和肠系膜上静脉缩回。在该研究中，2例接受中间入路的患者转为开放手术。与中间入路相比，当系膜先游离时，尾入路更具针对性，出血的可能性更小。在手术中判断肿瘤是否能完全切除方面具有优势，避免了因无根治性切除肿瘤而引起的回盲局部缺血。结果表明,尾方法组淋巴结的检出率在操作期间,排便时肛门复苏后,引流术后,术后拔管时间、术后平均住院时间及术后并发症的发生率等两组之间没有显著差异的转化率(P＜0.05)，但在出血量及术时所需时间上都有着明显的优点，在此之前也有相似的研究[12-13]。该研究也具有一定的局限性,由于这是单中心的临床研究,缺乏与传统入路法腹腔镜右半结肠手术的数据对比,也缺乏长期随访的肿瘤学疗效,目前我们正在进行这方面数据的整理。就操作经验来说,尾侧入路法腹腔镜右半结肠根治术操作较为简单,初步结果显示是安全、可行的,有一定的临床实用价值,也符合外科肿瘤学原则,在缩短外科医生腹腔镜右半结肠切除术的学习曲线和保障手术安全方面会提供有益的帮助[14-19]。

综上所述，熟悉右侧结肠的分离、切口和结扎，熟悉右侧结肠和CME的解剖结构。术中要谨慎、耐心地操作，始终在正确的手术平面上操作，避免侧伤，以达到最佳的肿瘤根治效果。对右半结肠癌使用腹腔镜辅助下尾侧入路法根治术治疗，术中出血量和术后引流量少，且不增加手术、住院、拔管、肛门排气、排便时间，术后并发症和复发率也较低，安全性高，治疗效果显著。