股骨近端防旋髓内钉内固定术治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折的临床效果分析

李敬玉

山东省临沭县人民医院骨科，山东临沂 276700

股骨粗隆间骨折属于骨科常见骨折类型，骨折位置即股骨颈基底部至小粗隆间，与骨质疏松存在密切关联，高发于老年人群，近年来受到人口老龄化因素的影响，该病发生率不断上升。因患者常伴随骨质疏松，所以骨折位置的稳定性差，手术内固定的难度大[1-2]。常规保守该病时间长，且发生肺栓塞、肺炎、尿路感染等的风险很高，故临床普遍推荐手术治疗。目前对老年不稳定性股骨粗隆间骨折治疗方案较多，如动力髋螺钉（DHS）、防旋股骨近端髓内钉（PFNA）等[3-4]。DHS治疗虽然也有较好效果，但临床经验证实其抗旋转力不足，偏心固定方式容易承受较大力矩，松动与断裂的风险很高[5]。PFNA则是在PFN基础上发展而来的新型髓内固定方案，近年来在临床中有较多应用[6]。该次研究以该院2020年1—12月收治老年不稳定性股骨粗隆间骨折患者80例，通过随机对照，比较了DHS与PFNA治疗该病的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治不稳定性股骨粗隆间骨折患者80例。纳入标准：①患者满足股骨粗隆间骨折诊断标准[7]；②患者经骨密度检查存在骨质疏松，根据E-J分型排除Ⅰ～Ⅱ型患者，属于不稳定型骨折；③患者年龄60岁以上；④患者生命体征稳定，无手术禁忌证；⑤患者对研究知情同意。排除标准：①稳定性骨折者；②合并其他骨折者；③既往精神疾病史者；④凝血功能异常者；⑤不同意研究者。

研究已经申报医院伦理委员会批准。按照随机数表法将该80例骨折患者分为两组。对照组男16例，女24例；年龄61～82岁，平均（71.36±6.30）岁；受伤原因：坠跌伤32例，车祸伤8例；骨折分型：Ⅲa型21例，Ⅲb型16例，Ⅳ型3例。研究组男15例，女25例；年龄60～83岁，平均（70.65±6.57）岁；受伤原因：坠跌伤33例，车祸伤7例；骨折分型：Ⅲa型20例，Ⅲb型15例，Ⅲ型5例。两组基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者就诊后根据病情进行胫骨结节牵引或皮牵引，拍摄骨盆、髋关节X线片，测定骨密度，明确骨折类型。初入院时常规进行抗骨质疏松治疗，术前30 min预防性使用抗生素。麻醉方法为蛛网膜下腔联合麻醉、硬膜外麻醉或静脉全身麻醉，麻醉满意后取仰卧位，通过牵引使骨折复位，C型臂X线机正侧位透视，要求骨折远端基本对位对线，颈干角＞125°，前倾角在10～20°范围内，常规进行铺巾与消毒工作。

对照组采用DHS治疗，以大粗隆顶点起始向下行15 cm纵向切口，暴露大粗隆与股骨上端，透视大粗隆下方2 cm位置在前倾角5～10°范围内，颈干角在130～135°，从135°导航器方向置入定位导针，使其正位处在股骨头颈下方1/3位置，侧位在股骨头中央，而后扩髓处理，利用导针攻丝，拧入加压螺钉，使钉头处在股骨头皮质下1 cm位置，而后套入侧方钢板，结合患者骨质疏松情况、病情等确定压力，而后旋入尾钉，透视位良好后，即可关闭切口。

研究组采用PFNA治疗，先在大粗隆顶端上5～10 cm外侧行3～5 cm切口，对臀中肌止点钝性分离，接触到大转子顶点或微偏向外侧位置后置入导针，正侧位透视导针位置，满意后扩髓，顺着导针方向轻柔、缓慢置入PFNA主钉，必要时可借助锤子轻微辅助，但需要注意预防骨折位移等。PFNA主钉置入深度需要控制凹槽中点延长线在股骨颈纵轴线下1/3位置。然后利用侧向瞄准杆在套筒中置入瞄准器，后将颈内导针置入关节面下5 mm处，再进行测深、扩张外侧皮质，解锁螺旋刀片，放置于确定好深度处，锁定，并置入远端螺钉，结合病情选择主钉尾帽，利用远端定位装置安装完毕后，拆除瞄准器等辅助设备，透视螺钉位置良好后，关闭切口。

两组术后均常规负压引流，抗感染用药2 d，并继续骨质疏松治疗。术后12 h开始给低分子肝素4 100 U皮下注射，1次/d，持续5～7 d。结合患者疼痛情况使用镇痛药物。术后每3天换药1次，2周后拆线。术后指导患者康复训练，24 h开始进行关节被动活动，48 h进行股四头肌收缩训练，而后结合患者恢复情况设计功能锻炼方案。

1.3 观察指标

①两组髋关节功能优良率比较。采用Harris评分评价，分值90分及以上为优；80～89分为良；70～79分为可，70分以下为差。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100.00%。②两组手术指标以及术后恢复情况比较，设定为手术时间、术中出血量、术后引流量、切口长度、骨折愈合时间、下地活动时间。骨折愈合判定标准：骨折位置无压痛、叩击痛等，活动正常，X线提示骨折位置形成连续性骨痂，可不借助拐杖连续行走＞3 min。③两组并发症发生率比较，常见股骨头切割、股骨颈缩短、髋内翻、股骨干骨折等。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组髋关节功能优良率比较

研究组髋关节功能优良率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者髋关节功能优良率比较[n（%）]

2.2 两组手术指标与术后恢复情况比较

研究组手术时间、术中出血量、术后引流量、切口长度、骨折愈合时间、下地活动时间均短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者手术指标与术后恢复情况比较(±s)

表2 两组患者手术指标与术后恢复情况比较(±s)

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2.3 两组并发症发生率比较

研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

近年来由于老年人口的不断增加，不稳定性股骨粗隆间骨折发生率持续上升，给患者的健康带来了严重威胁，如果未得到及时治疗，可能会导致患者残疾甚至死亡。目前临床对该病以手术治疗为主，旨在通过坚强内固定，促进患者骨折愈合，并保障患者早期进行康复锻炼，进而改善患者的预后[8-9]。但受患者骨质疏松影响，容易出现内固定松动、失败等问题，故有必要探讨固定稳定、有效的方法[10]。DHS与PFNA均属于常用内固定器械，DHS治疗在临床中已经得到了较多应用，能够实现牢固稳定、滑动加压，但术中切口大，对患者的创伤大，由于偏心固定，力臂、弯矩较大，如果患者存在骨缺损，容易出现应力集中，导致骨皮质压缩以及螺钉松动等问题，且术中需要广泛剥离骨膜，不利血运重建以及骨折愈合[11-12]。PFNA作为近年来新型的治疗材料，以加锁髓内钉为基础，增加了螺旋刀片，能够减少对患者骨质的破坏，减少骨移除量，在骨质疏松患者群体中较多使用[13-14]。其增加的刀片能够实现加压、抗旋两种功能，刀片的接触面积很大，轴心直径从钉尖部到尾部不断加强，故能够有效实现对骨质的加压，提高了刀片与骨质间的锚合力，内固定的稳定性明显提升[15]。且通过刀片锁定，可减少内固定旋转、退钉的风险，更大的接触面积也提高了支持力以及抗切割能力，且取出手柄后刀片能够自动进行锁定，手术时间更短。另外，该术式的切口小，对骨膜、软组织的剥离更小，更有利于患者的术后康复。

该次研究结果中，研究组髋关节恢复优良率为95.00%，高于对照组77.50%（P＜0.05），提示PFNA治疗患者康复效果更佳，这与PFNA治疗固定更为牢靠，患者可早期进行康复训练等因素相关。张寿国[16]研究中，髓内钉组治疗后髋关节功能优良率78.26%，高于髋螺钉组45.00%（P＜0.05），也佐证了PFNA的应用价值。而在手术指标与康复指标上，研究组手术时间、术中出血量、术后引流量、切口长度、骨折愈合时间、下地活动时间均短于对照组（P＜0.05），则提示该方案能够减少对患者的损伤，有利于加快骨折的愈合，促进患者康复，与何苗等[17]研究有着一致性。原因在于，该术式切口小，对软组织、骨膜剥离少，有利于术后血运重建，且固定稳定，有利于患者早期活动。而研究组并发症发生率5.00%，低于对照组27.50%（P＜0.05），则说明PFNA内固定治疗可降低患者并发症风险，这与PFNA固定更为牢靠直接相关。陈灿等[18]研究中，研究组在PFNA治疗后，总并发症率4.4%，低于动力髋螺钉的26.7%（P＜0.05），也证实了PFNA治疗该病的安全性。

综上所述，对老年不稳定性股骨粗隆间骨折患者采用PFNA治疗效果优于DHS治疗，能够促进髋关节功能恢复，有利于改善手术相关指标以及患者康复指标，且并发症率更低。