社会医学教学知识体系困境的思考

张明吉

1 问题的提出

20世纪80年代初，为了更好地提高卫生行政干部的卫生管理能力和对健康的社会性质、健康相关社会问题的深入认知能力，学者与卫生行政官员共同推进了社会医学与卫生事业管理学科的建立，并陆续开设社会医学课程[1-2]。因而在法定的学科设置中，社会医学不是独立的学科而是一门课程(或广义地称为子学科)，是社会医学与卫生事业管理的专业课，一般也是预防医学和各医学专业的基础课。

社会医学核心主题是社会因素对健康的影响，包括影响程度的确认及影响机制的解释。这是社会医学学科发展历史和诸多前人学术思想汇聚形成的[3]，是本文论述的基础。其中，社会因素是指具有宏观属性的因素，如政治、经济、文化、宗教及各项社会制度等。社会医学认为即使是自然环境和疾病的自然流行，也脱离不开社会因素的作用。因此，社会医学能帮助医疗卫生专业人士更全面而深刻地理解健康问题在社会环境中形成和发展的过程，从而有助于针对关键节点实施更有效的健康干预措施。当前在健康中国、健康融万策的战略背景下，更需要社会医学提供各社会因素、社会部门如何影响健康的政策依据，其在卫生事业发展中必然更显重要。

然而，“社会医学与卫生事业管理”学科知识中卫生事业管理部分的发展更快，社会医学发展相对有所欠缺。已有研究发现，当前以卫生事业管理为主的学科基本定位造成了学术研究上社会医学面目模糊的学科形象[3]。此外，教师与学生反映课程知识与职业实践关系不够紧密，社会医学知识重点不够显著，即知识体系也有待完善。本文试图分析教学知识体系的模糊形象，揭示社会医学在知识的职业用途、教学的核心主题方面的困境，进而从学科体系的自然演化入手作出解释。

2 社会医学教学知识的困境

2.1 知识的职业用途欠突出

一般而言，当前公共卫生领域子学科与特定专业条线相对应，与特定研究领域相对应。从而学生能够预期课程知识的职业用途，明确学习目的；另一方面，专业人士也能明确意识到工作的学科归属并在遇到工作困难时可求助于某子学科的知识体系。然而，社会医学这两方面都有所不足。

第一，对口专业条线缺乏。公共卫生的大部分子学科，如卫生毒理、环境卫生、流行病学、妇幼保健都有特定对口的专业公共卫生机构或内部部门以及配套的专业人员队伍。因此，公共卫生的专业教育与专业工作是有对应关系的。然而，社会医学所在专业，即社会医学与卫生事业管理，其学生毕业后的对口工作以卫生事业单位的管理岗位和研究岗位为主，缺乏社会医学专门的对口专业工作。或问，是否社会医学作为组成要素进入某些专业条线呢？就此，本研究使用电子问卷，采用方便抽样法调查了30名公共卫生专业人员，其中有22人自认其工作内容包含健康的社会影响因素干预。然而，经具体评判，22人中仅6人(全部调查对象的20%)的回答真正属于社会因素的干预，包括3条政策与法律、2条氛围与社会环境、1条笼统的“社会因素”，其他16条所谓的社会因素,实质是大范围存在的个体因素(如低盐饮食、健康生活方式等)。

第二，核心主题研究尚不充分。从应然的理想而言，社会医学有自己的核心主题，即社会因素对健康的影响，但现实中这个研究主题并没有得到充分发展。已有研究发现，国内一流的六个社会医学研究团队专门针对某些具体社会因素的研究仅占全部中文文章的2.4%[3]。电子问卷调查了32名社会医学与卫生事业管理专业毕业的研究人员，开放询问社会医学特有研究主题是什么，其答案包含“社会因素对健康/疾病影响”的仅11人(34.4%)。可见，研究者对核心主题的共识也有待更好地凝聚。

2.2 教学的核心主题欠显著

一门成熟的课程知识体系，其核心主题的显著性应同时满足如下必要标准。①独有而深入：核心主题一般是课程独有的内容或多学科知识整合的独有角度，为其他课程所无。作为核心主题应在课程教材中篇幅较大、内容更为详实精深。若其他课程也涉及该内容，则以是否深入来分辨。②聚焦核心：其他教学内容应大部分都围绕核心教学内容，为核心主题服务。

本文以主流《社会医学》教材[4-5]作为教学知识体系的典型，按以上标准对当前教学知识体系作出性质、发展优势的判断，进而总结社会医学核心主题的显著性。见表1。

第一，医学模式。医学模式的教学内容不仅出现在社会医学课程中，也出现在预防医学[6]、健康教育与健康促进、流行病学[7]、全科医学概论[8]课程中。医学模式作为社会医学核心主题的一个理念基础，为核心主题服务，同时它已融入公共卫生多个课程，虽由社会医学开创，但目前并非社会医学所独有。

第二，社会医学的基本理论。其内容总结了健康、疾病、卫生事业与社会在诸多方面的相关关系，形成了综合而系统的观点以及经验提炼，这部分为社会医学独有。同时也介绍了社会科学的其他有用理论。这些基本理论有助于形成对健康与社会关系的特定理解，因而本文认为属于社会医学核心的知识内容。目前教材中基本理论偏向经验总结和观点集合，未来依然有待进一步发展以期更坚实地支撑社会医学核心主题的多维度理解。

第三，社会卫生状况。社会医学容纳汇总了多门课程中的卫生与健康状况的指标，如恩格尔系数、基尼系数、财政投入指标、失业率等卫生经济指标，卫生事业管理的资源指标，流行病学课程的疾病分布指标，环境卫生、妇幼保健课程中的饮用水、妇女儿童生命指标等。同时社会医学关注了社会学指标，如社会支持、生活方式等社会心理与个人生活的指标。这些指标在社会医学中起汇总和展示卫生状况的作用，重点并非方法学的解释。因此，社会卫生状况并非独有内容，但能够为核心主题服务。

第四，社会因素与健康。一般将社会因素分为经济、社会发展、文化等，分别介绍了对健康影响的基本事实和可能作用方式。这部分内容是社会医学的核心主题。然而在教材中，这部分内容历来篇幅不大。从1990年代顾杏元主编的《社会医学》教材到2013年版教材[4]均仅1章。新版教材[5]篇幅增加到4章(全书21章)，知识内容有所扩充，要点在于确认经济、文化等社会因素对健康的影响，描述了具体因素与健康的关系，但其影响健康的具体机制尚缺知识更新和深入总结。

第五，心理、行为、生活方式与健康。健康教育与健康促进课程同样有这部分的内容，并且是该课程的核心主题。全科医学概论也有此内容。社会医学的核心主题应包含社会因素通过个体心理行为影响健康的过程机制，并特色性地关注从社会角度阐述生活方式的健康影响。然而，已有教材仅从个人心理和行为层面讲述生活方式，并未强调其受社会因素(如社会制度、文化、经济)的影响。

第六，生命质量评价。生命质量评价是一个多学科的研究主题，哲学、经济学为生命质量研究作出了主要开创贡献[9]。卫生领域不同专业和课程都需要这部分内容作为健康结局、效用的具体指标。在流行病学的教材中关于疾病分布的一章，介绍了伤残调整生命年(DALY)[7]。健康相关生命质量评价也是卫生经济学的重要指标，卫生经济学关于疾病负担的一章中以DALY和QALY为重要指标。因此，生命质量评价并非社会医学的独有内容。在社会医学中生命质量也只是作为健康评价指标而使用，并非核心主题。

第七，健康管理与健康危险因素评价。这部分并非社会医学核心主题，反而是全科医学概论的重要内容，是全科医生健康管理的基础工作。这部分内容注重应用性，健康风险的量化可以起到为社会医学核心主题服务的作用。但本部分知识更新缓慢，未来应更重视风险结果的汇总介绍，以说明社会因素对健康的影响。

第八，其他教学知识点的评价见表1。

表1 社会医学教学知识中核心主题显著性现状总结

总之，社会医学核心主题较为薄弱，需要更新和扩充。较多重要周边内容需要调整阐述重点以便更好地为核心主题服务。部分周边内容与核心主题关联较弱，且与其他子学科关联更紧密，它们反而稀释了核心主题的显著性，可以考虑删除和精简。

3 教学知识困境的原因

本文认为社会医学教学知识困境主要可归结为学科的自然演化规律。具体包括两点：按健康问题作出的学科分化、公共卫生与社会科学之间的学科壁垒。见图1。

图1 社会医学教学知识体系困境的形成机制

3.1 学科分化

十八十九世纪随着工业化和城市化进程加速，人类的社会组织方式和生活方式都被现代文明彻底改变了。随之而来的社会变化包括医学模式的变化，进而促发了社会医学、预防医学以及社会学、流行病学等多个相关学科均萌芽并迅速发展。社会医学先辈敏锐地意识到健康不是个人问题，而是公共事务，是极大地受社会属性影响的，也必须由社会来支持和改善。这些理念至今被尊为公共卫生的共识和社会医学的基石。

在社会医学发展初期，学科之间的界限尚不分明，学科的名称与任务也在变动之中，社会医学的包罗范围较为广泛。之后，学科分化日趋显著。学科分化的规律是让知识体系与知识生产(职业实践、研究实践)互动相长。按健康问题学科分类法具有的特点是所处理的实务问题更明确(边界更清晰)、与职业结构分化一致。从而职业工作不断产生知识，知识体系培养职业团体、指导职业工作；职业结构逐渐与学科分类一一对应，实现了知识体系与职业结构的彼此互动相长关系。于是，按健康问题的学科分类法成为了主流。

在当前，按健康问题/疾病而分化的子学科边界基本厘清，如妇幼保健、精神卫生、传染病、慢非传等，且与卫生实务工作条线一一对应。社会医学传统上所研究的健康问题大部分被分化到其他子学科；社会医学本身又侧重基础研究并非为了处理专门的特定疾病，从而失去了专门的职业出口。与此同时，社会医学的核心理念也部分地被吸收到公共卫生领域的不同子学科内。然而，由于按健康问题划分的知识体系边界过于分明，产生了子学科之间的距离，使得社会医学理念只是被部分吸收而难以充分发挥指导作用。当然，作为方法学(提供方法、理论)的子学科，如卫生经济学、统计学、医学社会学，依然可以与研究工作相对应，实现知识体系与研究实践的互动规律。社会医学同样是按方法学分化的子学科，为什么又不如这些子学科成熟呢？研究为什么不够深入呢？除缺乏独立的专业设置外[3]，原因主要是公共卫生与社会科学之间的学科壁垒导致发展不足。

3.2 学科壁垒

公共卫生虽然被认为可以用多学科方法来研究，但历史上它一直处于医学院，多以自然科学的研究范式自我界定。社会医学以社会因素为研究重心，恰恰需要更多社会科学的研究方法，因而在医学院中发展更为缓慢。社会影响因素作用的确认、对健康的影响程度量化比较容易在自然科学的学术范式内发展，而社会因素对健康的作用机制需要更多社会科学理论和方法，受学科壁垒的限制影响，知识积累相对不够深入。

4 讨论与建议

社会医学的理念深刻而充满现实关照，经过学者教师们多年的建设，社会医学本身的知识体系在不断反思中进步[10]。然而随着各学科和职业的不断发展分化，社会医学知识深度已显不足、职业实务影响有所弱化，缺乏现实职业和研究支撑的问题开始凸显。前文对教学知识中核心主题显著性的判断可能会产生一个疑惑：如医学模式、生活方式、健康因素评价乃至卫生服务研究均在学科历史上公认是社会医学最先提出，怎么如今就不是社会医学独有的知识了呢？首先，本文并不关注知识的归属问题，而关注知识点在不同课程中的存在与发展优势。诚然可以认为一些知识点由社会医学开创，但也应承认其他课程目前确实也讲授这部分知识。本文更关注的是这些内容在社会医学课程内难见其更精深、创新之处，反与其他课程的介绍无大差别。即使判定其属于社会医学，师生依然不免感到社会医学中这些知识不够特色、不够深入。因此，本文强调的并非知识内容的归属，而是通过对现有知识体系困境的分析，思考社会医学的知识体系应有结构、如何选择重点内容深化发展，增强学科优势。

社会医学该如何回应教学困境和优化发展呢？目前的现状是，以原学科本身而言，社会医学依然是一门自身逻辑清晰完整的知识体系；以当前相关学科比较而言，则原学科的部分内容已与其他相关学科边界不清。那么，或以“总论”来定位并保留原有知识体系，或进入学科分化、重新按核心主题组织知识体系并界定特色与边界，何者是更恰当的选择是一个见仁见智的问题。第一个方案将社会医学作为公共卫生中一门总论性质的课程。这是一个现实可行的方案，也是一个既成事实，这能保留原有的全部重要知识点。然而社会医学的核心主题，作为医学与社会科学相交叉且以健康提升为宗旨的知识领域，在未来更长时间内会继续被“摊薄”关注度，淹没在宽泛的知识体系中。如果社会因素对健康的作用机制长期受忽略，很难想象对人群健康的干预措施会是合理且切中要害的。因此，让社会医学停留在当前状态，显然是知识的损失，也是卫生服务系统的损失。

第二个方案是让社会医学也进入学科分化，精炼知识体系、突显核心主题，更细致深入地总结和发展社会因素的健康作用机制。本文认为这是面向未来的选择，但也是现实而言异常困难的选择。前文对困境及原因的分析也可以用SWOT来概括：社会医学的优势在于其理念依然锐利深刻，其核心主题判断明确，其知识体系具备基础，学科组织和队伍既成；劣势即学术研究与教学知识上的困境。而健康中国、健康融万策作为卫生领域的长期战略方针是社会医学发挥现实价值的完美契机；但学科分化又是一个外在的威胁，原学科的知识将不断被其他学科共享，甚至在其他学科得到深化。因此，本文认为更应秉承理念、强化核心主题，抓住时代机遇，主动面向未来，投入学科分化，从而克服困境和外在知识体系的演化竞争。

具体建议如下：

第一，社会医学的学术团体应充分认识到社会医学知识体系和教学体系改革的重要性，组织社会医学发展的讨论，改善教学知识体系，编写核心主题显著的新版教材。总体上要扩充社会因素作用机制的篇幅和深度，教学知识体系的改善建议详见表1。第二，社会医学研究团队应扭转研究中的管理学和流行病学倾向，积极引入社会科学的多种理论，在核心主题上作出系统性回顾和更深入的研究。第三，建议将“社会医学与卫生事业管理”拆分成两个独立专业。按知识与实务结构互动呼应的规律，只有学术体系的独立才能促进社会医学更自主、更蓬勃的发展。