不同模式下应用手机软件筛查新生儿高胆红素血症成本效益分析

罗庆， 董春波， 吴维佳， 樊利春

新生儿高胆红素血症是新生儿期最常见的病症，严重时可进展为急性胆红素脑病，导致急性神经毒性症状，甚至由胆红素毒性引起慢性和永久性损害并造成核黄疸。据估计，每10万例新生儿中就有345～566例发生高胆红素血症[1-2]。全国报告显示，新生儿高胆红素血症治疗总数的4.8%为胆红素脑病，随访的高胆红素血症治疗病例中，42.2%的新生儿有神经系统后遗症，2.7%在分娩后转新生儿科治疗中死亡，13.5%分娩出院回家后死亡[3]。新生儿高胆红素血症不仅危及患儿生命健康，而且给家庭和社会带来沉重的经济负担。在新生儿出院前有效评估黄疸高危情况以及出院后动态监测胆红素水平，及时采取干预措施，可预防核黄疸的发生。目前市场上基于智能手机App筛查新生儿黄疸的应用软件能远程监测黄疸，早期发现新生儿高胆红素血症，方便快捷且无创伤[4]。本研究通过比较不同模式下应用智能手机App动态监测新生儿出院后胆红素风险值，计算其筛查新生儿黄疸的投入成本和产生的效益，为更好地应用软件进行出院后黄疸监测，降低中重度新生儿高胆红素血症发生率提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

于2017年9月—2018年9月在海南省澄迈县和万宁市年分娩量600例以上的两所医院选取住院分娩的所有新生儿及其母亲作为研究对象。对收集的数据使用倾向性评分进行1∶1匹配，匹配因素为产妇的年龄和文化程度。经分析得出两个医院住院分娩的新生儿及家长各502例纳入最终分析对象。入选标准：家长会使用智能手机安装App，且日常有使用手机拍照的习惯；家属愿意参与调查。排除标准：家属有精神、认知障碍；新生儿有明显的先天性疾病或其他严重器质性损害(如感染、窒息等)。

1.2 研究方法

采取现场试验的研究方法，在两个医院中随机选取一家医院的产妇和新生儿全部入选实验组，另一家作为对照组。两组研究对象纳入时填写“产妇和新生儿基本情况调查表”，通过新生儿黄疸移动监护App(哪吒保贝TM，由深圳贝申医疗技术有限公司研发，网站：http：//www.bbscan.com/)后台监测新生儿出生后30天内使用手机App监测新生儿黄疸的情况和黄疸风险值。产后30天，由护士通过电话随访填写“新生儿黄疸发生情况随访表”，随访新生儿黄疸发病和住院情况。实验组和对照组区别在于新生儿出院回家后家长使用手机App监测新生儿黄疸的过程中，实验组运用“医生-家庭联动模式”，家长通过手机App绑定所在乡镇卫生院妇幼保健科医务人员的手机App，并实时共享家长手机App黄疸风险值，由乡镇卫生院医务人员跟踪监测管理新生儿黄疸病情进展；对照组采用“家庭全自助筛查模式”，该组家长的手机App未绑定医生实时监管病情。黄疸检测方法为将黄疸检测比色卡裁剪后，放置于新生儿皮肤上；点击黄疸监测App首页拍照按钮，进入自动拍照界面；将比色卡移入方框内完成自动拍照，点击“上传检测”等待返回结果。

本研究已上报医院伦理委员会，并取得审批。调查人员对调查对象充分解释，让所有调查对象知晓调查内容和研究目的。

1.3 成本效益分析

本研究将指导家长使用并经手机App监测新生儿黄疸确诊患儿的相关费用作为筛查工作的成本，并假设未开展手机App监测新生儿黄疸的工作，将对预计出现的高胆红素血症患儿和核黄疸患儿进行治疗、照顾以及特殊教育而产生的费用作为筛查工作的效益。

1.3.1 成本的确定监测成本包括直接成本、间接成本和无形成本。直接成本的计算包括监测费、监测项目管理费。监测费包括黄疸比色卡费、护士指导费；监测管理费包括App后台管理费、App绑定医生的咨询费及追踪随访费、产后乡镇/社区医生随访费、产妇和新生儿建档费。间接成本主要包括父母照顾患儿的交通费和误工费。无形成本即隐性成本，为患者因患病而造成的身体或精神痛苦，因无形成本不易计算故本研究未计入。

1.3.2 效益的产生手机App监测新生儿黄疸工作的效益包括直接效益和间接效益。直接效益包括节省的门诊费、住院治疗费、避免新生儿核黄疸发生死亡或不良预后所产生的效益，间接效益包括门诊交通费、住院交通费、陪护费、亲属误工费。

1.4 统计学方法

本研究资料采用Epidata及Excel收集数据，用SPSS 22.0软件进行统计分析，率的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

实验组和对照组的产妇年龄和文化程度构成比相同，年龄以22～35岁为主，占77.09%，文化程度以高中以下为主，占61.75%。两组新生儿的性别和出生体质量的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 实验组与对照组产妇及新生儿基本人口社会学特征

2.2 检出效果

两组的手机App注册率、黄疸高危检出率、高危检出就诊率、确诊治疗率的差异均有统计学意义(P<0.05)，表现为实验组的注册率(82.47%)高于对照组(44.42%)；实验组高危检出率(29.95%)低于对照组(39.01%)；高危检出就诊率(3.23%)低于对照组(12.64%)；实验组确诊治疗率(100%)高于对照组(27.27%)。见表2。

表2 两种模式下使用手机App监测新生儿黄疸的效果

2.3 成本效益分析

2.3.1 投入成本费用和效益①护士指导安装使用费用：包括收集新生儿和产妇信息，并教会使用App测黄疸的操作步骤，采取每收集录入一名新生儿信息5元的标准；②黄疸比色卡费用：每位新生儿家长都可获得一张比色卡，每张2元；③手机App后台管理费、数据管理费：由专人对手机App所有后台信息进行收集、汇总和分析，按管理每例5元的标准收取费用；④手机App绑定医生的咨询费及追踪指导费用：指每名新生儿出院时均将手机App与儿科医师手机绑定，由医师在新生儿期全程跟踪指导，医生每绑定一名家长劳务费为3元；⑤产后乡镇卫生院医生随访费用：根据国家基本公共卫生项目随访标准，每位家庭医生对新生儿进行家庭访视的标准为25元/人次；⑥新建产妇和新生儿健康档案：根据国家基本公共卫生项目新建居民健康档案标准，“产妇和新生儿基本情况调查表”为15元/份。

根据计算得出，实验组筛查总成本为27 170元，对照组筛查总成本为24 709元。见表3。

表3 两种模式下使用手机App监测新生儿黄疸的成本 单位：元

2.3.2 两种管理模式下手机App筛查新生儿黄疸产生的效益本研究中的效益体现为：减少由高胆红素血症造成重度高胆红素血症和急性胆红素脑病对患儿发生死亡或不良预后所节省的资源消耗和经济损失，包括直接效益(后期诊断以及康复治疗的费用)和间接效益(交通费、家长陪护费用和误工费)。见表4。

2.3.3 两种模式下使用手机App监测新生儿黄疸的效益①两组的总效益值：总效益值=初筛使用手机App不用门诊筛查费用+手机App检出高危但不需住院治疗的费用+病理性黄疸需要治疗但避免核黄疸发生的费用=手机App初筛节省的门诊医疗费用和非医疗费用+高危不用住院治疗节省的住院医疗费用和非医疗费用+需治疗但节省的避免核黄疸患儿发生死亡或不良预后所产生的费用。根据表2和表4数据及全国报告显示，新生儿高胆红素血症治疗总数的4.8%为胆红素脑病[3]。计算的总效益值见表5。②成本-效益分析：成本-效益比=总成本/总效益。实验组为1∶18.76，即每投入1元钱，可节省18.75元钱的后期投入，可见1元钱带来的效益为18.76元。对照组为1∶13.22，即每投入1元钱，可节省13.22元钱的后期投入，可见1元钱带来的效益为13.227元。故认为实验组的投入产出效益优于对照组。

表4 两种模式下使用手机App监测新生儿黄疸的效益 单位：元

表5 两种模式下使用手机App监测新生儿黄疸的效益 单位：元

3 讨论

目前医疗中筛查新生儿高胆红素血症手段主要为静脉血血清胆红素检测、经皮胆红素测试仪检测以及肉眼观察。其中，静脉血总胆红素值(total serum bilirubin，TSB)是诊断高胆红素血症的金标准，能准确了解胆红素水平，预防核黄疸的发生[10-11]。经皮胆红素测定(transcutaneous bilirubinometry，TcB)安全、无创且方便，在临床上得到广泛应用[12]。肉眼目测法实施方便，需由富有经验的医务工作者进行新生儿黄疸的筛查和动态检测，且主观性较强。但这三种筛查方法均不适合出院后家庭监测新生儿黄疸水平，预防新生儿出现高危高胆红素血症需要持续的警觉并使用系统实用的方法，以识别有风险的新生儿[3]。目前已被应用到新生儿黄疸初步筛查的手机App有美国的Bilicam和我国的哪吒保贝软件系统，可用于新生儿黄疸出院随访的远程、自助高风险预警和筛查[13-15]。

本研究在调查对象基线相近、分组人数一致的情况下，分别计算两种管理模式下的直接筛查成本和管理成本，两个组的初筛成本差异主要在于实验组中有“App绑定医生的咨询费及追踪指导费用”，且实验组“App后台管理费”高于对照组，所以实验组总成本稍高于对照组。实验组新生儿家长使用手机App监测黄疸可向医生咨询检测结果，而对照组只能自行查看检测结果，故实验组注册率高于对照组。但仍有部分新生儿家长拒绝注册，可能原因是：①认为黄疸是新生儿常见症状，无需特别注意；②对使用手机App监测黄疸存在隐私顾虑；③对黄疸危害认识不足，同时存在侥幸心理。据研究实施人员反馈，对照组的家长选择使用App主要是因为新生儿出现较明显的黄疸症状，导致对照组注册人数少于实验组但高危检出率反而高于实验组。App筛出的高危患儿中，实验组的家长使用手机App检测新生儿出现高危黄疸值时，能及时通过手机App咨询绑定的医生，得到医生的建议，知道自己应立刻到医院就诊还是在家采取干预措施继续监测病情进展，而对照组的新生儿出现高危黄疸值时，没有医生可以咨询，家长看到高危值即前往医院就诊，导致对照组高危检出就诊率高于实验组。因黄疸高危值可能是一过性偏高，对照组家长出现黄疸高危值立即就诊时，黄疸病情可能并不严重，故实验组就诊新生儿中高胆红素血症确诊率高于对照组，而实验组因黄疸高危而就诊的新生儿均是已采取干预措施并观察病情未见黄疸消退而确需入院治疗者，所以病情较对照组严重，故平均治疗成本稍高。

本研究通过应用成本效益分析比较两种管理模式的筛查效益，这是通过比较各个备选方案的全部预期成本和全部预期收益来选择管理模式的一种方法。在成本相同时比较效益，效益大者为优；效益相同则比较成本，成本低者为优；成本和效益都不一样则比较效益成本比，根据效益成本比分析法，当比值>1，即效益>成本时项目才值得开展，否则不值得开展。通过成本-效益分析，可以使得资源的使用效益提高。

通过对两组的成本-效益比进行分析，得到每投入1元钱成本，实验组可节省18.76元的后期新生儿黄疸的治疗费用，高于对照组数据(13.22元)，可认为实验组的“医生-家庭联动模式”优于对照组的“家庭全自助筛查模式”。此外，成本效益比存在差异可能还与以下原因有关：①院外监测覆盖地区不一致；②院外监测、确诊、治疗费用标准不一致及减免救助政策存在差异；③院外监测健康教育工作是否到位与群众参检意识、患儿家长依从性状况密切相关。

综上所述，“医生-家庭联动模式”筛查成本效益比优于“家庭全自助筛查模式”，前者更适合推广于应用手机App进行新生儿黄疸监测。在新生儿出院前做好风险评估，出院后应用手机App动态监测每位新生儿黄疸风险，对于存在病理性黄疸潜在风险的新生儿应纳入手机App绑定医生的“医生-家庭联动模式”中进行管理，可获得较大的社会效益。建议将使用手机App监测黄疸并由专业医生追踪随访纳入新生儿的访视工作范畴。