天津市临床医务人员对DRGs接受度及其影响因素分析

乔岩， 马月， 王一颖， 张磊

疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRGs)，是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症病症严重程度及转归等因素将病情、医疗资源消耗相似的出院患者归为一类进行管理的体系[1-2]。推行DRGs对医保控费、改善医院绩效管理、提高医疗服务质量、降低平均住院日皆具深远意义[3]。在DRGs应用体系中，临床医生是主要诊断填写和手术操作的核心实施者，对医院付费、医疗绩效工作评价、保险赔付的影响尤为重要；同时，医疗机构会更强调医疗成本的控制以增加收益，护理服务项目往往被认为不能直接带来效益，因此护理人员将面对适应科室工作模式调整、学习开展护理成本控制并配合抓好病案首页质量等新的管理模式，给护理行业带来较大的挑战和机遇[4-5]。因此，有针对性地对临床医务人员开展DRGs认知情况调查，了解临床医务人员对DRGs的接受度及其影响因素，有助于提高医务工作者对DRGs的认知水平，为DRGs试点的顺利开展提出相应对策。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2020年1—4月，采用随机抽样法抽取天津市某三甲医院在岗临床医务人员作为调查对象。纳入标准：①医院正式在岗职工；②年龄≥18岁；③意识清晰，能理解调查问卷内容，并具有良好表达能力。排除标准：①实习生或临时在院工作者；②对问卷内容理解有障碍的医务工作者。共发放问卷694份，回收有效问卷681份，问卷有效回收率98.1%。

1.2 研究方法

在参照文献[1，6]的基础上设计《DRGs认知情况调查表》，对纳入医务人员进行调查。主要内容为：①临床医务人员基本情况，包括性别、年龄、从事岗位、文化程度、技术职称、工作年限等。②对DRGs的认知情况，包括是否了解DRGs，是否接受DRGs改革，认为DRGs是否影响临床医务人员对病情的诊断、用药或操作、是否愿意接受DRGs政策相关培训。对于调查前已了解DRGs的医务人员，继续调查其获取DRGs知识的渠道(多选)；对于目前尚不了解DRGs的工作人员，应充分宣传DRGs政策，再继续调查其对医院执行DRGs发挥的主要作用的看法(多选)。

1.3 质量控制

由经过统一培训的调查员，采用问卷的方式进行调查。能独立完成问卷的临床医务人员独立进行填写，有疑问的问题由调查员及时给予解释；部分存在视力障碍的医务人员，由调查员不加暗示地逐条阅读问卷，临床医务人员工作者自行选择答案，由调查员代为填写。问卷完成后，以科室为单位进行回收，调查员现场核查问卷，对有漏项或不合理的选项，及时与调查对象核对，及时补充和修订。

1.4 统计学方法

问卷回收后统一编码并采用Epidata 3.1软件建立数据库，采用SPSS 22.0进行统计分析。计数资料比较采用χ2检验，临床医务人员对DRGs接受度影响因素分析采用多因素Logistic回归分析，纳入标准和剔除标准分别为α=0.05和β=0.10。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

681例临床医务人员中，男性172例(25.3%)，女性509例(74.7%)；年龄21～80岁，平均年龄(35.20±9.22)岁；岗位多为护理人员，共382例(56.1%)；文化程度为高中或中专12例(1.8%)，大专158例(23.2%)，本科290例(42.6%)，硕士209例(30.7%)，博士12例(1.8%)；技术职称多集中于初级(320例)和中级(258例)，共占84.9%；工作年限1～49年，平均工作年限(12.66±9.91)年。见表1。

表1 不同特征医务人员对DRGs政策认知情况及对DRGs接受度比较 例(占比/%)

2.2 临床医务人员对DRGs接受意愿及认知情况

219例(32.2%)临床医务人员表示了解DRGs，527例(77.8%)认为愿意接受DRGs改革。508例(74.6)认为DRGs不会影响临床医务人员对病情的诊断、用药或操作，611例(89.7%)临床医务人员表示愿意接受DRGs相关培训。临床医务人员获取DRGs知识的渠道主要包括学术讲座(48.40%)、网络新媒体(47.03%)和阅读文献(42.01%)等。经充分宣传DRGs政策后，多数医务人员认为医院执行DRGs可提高医疗质量(614例)、保障医疗安全(578例)、节约医疗成本(518例)、获得经济效益(433例)。

2.3 不同特征临床医务人员对DRGs接受度比较

不同性别的临床医务人员对DRGs接受度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；不同年龄、岗位、文化程度、技术职称、工作年限、是否了解DRGs、实行DRGs是否影响您对病情的诊断和用药或操作、希望获得DRGs相关培训临床医务人员对DRGs接受度比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.4 临床医务人员对DRGs接受度影响因素的多因素Logistic回归分析

以是否愿意接受DRGs为因变量(接受=1，不接受=0)，以单因素分析中的各项指标为自变量，进行多因素Logistic回归分析。回归分析结果显示，性别、岗位、是否了解DRGs政策、实行DRGs是否影响您对病情的诊断和用药或操作、是否希望获得DRGs相关培训是临床医务人员对开展DRGs接受度的影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 临床医务人员对DRGs接受度影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论与建议

3.1 临床医务人员对DRGs认知情况好对实行DRGs接受度更高

研究表明，实行DRGs可以有效控制费用出现不合理情况，减少过度医疗，最大程度提高医院的服务能力效率[7-10]。本研究结果也显示，充分宣传DRGs政策后，多数医务人员认为医院执行DRGs可提高医疗质量、保障医疗安全、节约医疗成本和获得经济效益。医务人员的认知情况是实现DRGs的基础，对于推动DRGs的开展是一个相对积极的信号。681例临床医务人员中，527例(77.8%)临床医务人员愿意接受DRGs改革，对DRGs接受度较高，临床医务人员的参与程度是DRGs应用成败的关键因素之一，临床医务人员对DRGs付费接受度较高有利于DRGs的顺利开展。219例(32.2%)临床医务人员表示了解DRGs，611例(89.7%)临床医务人员表示愿意接受DRGs相关培训，高于万珉等[1]对上海市医务人员调查结果，与郑建等[6]对北京市医务人员调查结果相似。

3.2 对DRGs的了解程度是临床医务人员对DRGs接受度的影响因素

219例(32.2%)临床医务人员表示了解DRGs，高于郑建等[6]对北京市医务人员调查结果。本研究结果显示，了解DRGs的临床医务人员对DRGs接受度更高(P<0.05)。虽然本研究中临床医务人员对DRGs的了解率高于其他研究，但了解率仍不乐观。本研究结果提示，临床医务人员获取DRGs知识的渠道主要包括学术讲座与网络新媒体。研究表明，DRGs知识培训与学习可提高其病案诊断与手术操作填报正确率[11]，建议根据临床医务人员工作特点，采取更便捷、高效的学习方式，以学术讲座为主，同时借助网络媒体平台(如微信公众号、企业微信等)及传统宣传方式，发放学习资料，提高临床医务人员对DRGs内涵的认知。

3.3 临床医生对DRGs的认知对实施DRGs的推行至关重要

研究结果提示，岗位为医生、认为DRGs不影响对病情的诊断和用药或操作的临床医务人员对DRGs接受度更高(P<0.05)。相对于很多医院很难体现护理带来的直接价值，一旦控制成本的态势变得严峻，护士队伍很可能被裁减，临床医生则成为DRGs执行环节中的关键[12]。DRGs应用中，住院病案首页的信息是DRGs的数据源和起点，相对应的临床医师也是DRGs执行环节中的起点和关键，临床医生了解管理程序、认为DRGs体系合理有效，对于医院医疗质量的提高和DRGs全面有效推行至关重要。同时，在考核标准上，DRGs不再强调医生创造的直接经济效益，而是将医疗服务质量、安全、学科建设和技术水平作为考核主要指标，部分医生担心DRGs会影响绩效，从而不愿意接受DRGs。建议将临床医生作为DRGs推广的重点目标人群，同时强调护理人员应该适应科室工作模式调整、学习开展护理成本控制，以积极的态度彰显护理对病人健康和医院效率的影响，将DRGs付费改革作为彰显护理价值的机遇[5]。同时，制定合理完善的绩效指标考核方案，在DRGs付费改革中实现医院、医务人员与医保的价值共创[13]。