冷沉淀凝血因子联合血小板输注对心脏外科手术出血患者凝血和血小板功能的影响

谢江涛，宋庆召，杨根荣

（1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000；2.信阳市中心血站，河南 信阳 464099）

心脏外科手术患者术后出血是临床常见并发症之一，心脏直视手术后出血发生率在2%～25%，若不及时补充血液、止血可造成休克、多脏器功能不全等严重事件[1,2]。内科出血是心脏外科手术患者术后出血的重要原因，约占心脏外科手术出血患者60%以上[3]。 内科出血属于非手术相关性出血，与机体凝血机、血小板功能有关，临床多表现为片状弥漫性渗血，可通过药物、输血等治疗措施加以纠正止血[4,5]。血小板输注是临床针对心脏外科手术后出血的常用治疗方法，活化的血小板及其裂解产物可有效发挥止血作用，对治疗心脏外科手术后出血具有一定效果，但是其疗效仍需进一步提升[6]。 如何有效减少心脏外科手术患者术后出血情况是临床关注的焦点。 相关研究表明[7]，快速补充血液过程中，适当补充凝血因子有利于机体凝血功能恢复。 本研究特对2018年10 至2020年8月我院收治的112 例心脏外科手术后出血实施冷沉淀凝血因子联合血小板输注治疗，获得了满意治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年10月-2020年8月医院心脏外科手术后出血的112 患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组56 例、 研究组56例，所有患者均符合以下纳入及排除标准。 本研究已经医院伦理委员会审批通过。

纳入标准：⑴符合《胸外科围手术期出血防治专家共识》[8]中关于心脏外科手术后出血诊断标准者，即心脏直视手术后4h 引流量＞2.0ml/（kg·h）者记为出血；⑵手术在体外循环下进行者；⑶年龄＞18岁者；⑷片状弥漫性渗血者；⑸患者或其家属均自愿签署本研究知情同意书；

排除标准：⑴器官移植术后者；⑵伴有恶性肿瘤、胸部外伤、肝病、血友病、术前抗凝剂治疗者；⑶肝肾肺等重要脏器功能障碍者； ⑷伴有凝血功能障碍或其他血液系统疾病及免疫缺陷者； ⑸既往诊断为重度慢性阻塞性肺疾病者； ⑹既往伴有出血史者；⑺处于哺乳期、孕期者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 参照《胸外科围手术期出血防治专家共识》，两组患者术后均给予抗感染药物、补充液体等基础治疗。 冷沉淀凝血因子、血小板均由血站提供，1U 冷沉淀由200ml 血浆制备，使用前解冻。 对照组患者给予血小板输注，一次性给予1～2个治疗量。 研究组在对照组的基础上另给予冷沉淀凝血因子，一次性输注12～24U。

1.2.2 凝血功能检测方法 所有患者输注前、 输注后（输注后24h）抽取静脉血液5ml，肝素抗凝，离心分离（以3000r/min 速度离心10min，离心半径12cm），收集血清，采用全自动血凝分析仪（美国贝克曼ACL7000 型）检测凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）、凝血酶时间（Thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶时间 （Activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原（Fibrinogen，Fg）、血小板计数（Platelet count，PLT）。

1.2.3 血小板功能检测方法 所有患者输注前、输注后（输注后24h）抽取静脉血液3ml，分别枸橼酸抗凝、肝素抗凝，并分别利用高岭土、激活剂F、花生四烯酸、二磷酸腺苷试剂处理，采用血栓弹力图仪（美国Haemoscope 公司TEG5000 型）检测最大振幅（Maximum amplitude，MA）、MAfibrin、MAthrombin、花生四烯酸（Arachidonic acid，AA）抑制率、二磷酸腺苷（Adenosine diphosphate，ADP）抑制率，抑制率=100% -[(MAADP 或MAAA) -MAfibrin]/(MAthrombin-MAfibrin)×100%。

1.3 统计学处理 采用SPSS18.0 软件进行数据分析，以 “±s” 表示计量资料，用t检验；以“n/%” 表示计数资料，并χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本资料对比 两组临床资料对比, 差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 续表2 组临床资料比较（±s/ 例）

表1 续表2 组临床资料比较（±s/ 例）

组别n 原发病（例）先天性心脏病风心病瓣膜病 冠状动脉硬化性心脏病心脏外科手术类型（例）二尖瓣闭式分离术 二尖瓣置换术 主动脉瓣置换术对照组研究组t/χ2 值P 值56 56 14 12 0.200 0.654 31 35 0.590 0.442 11 9 0.243 0.622 30 28 0.143 0.705 20 23 0.340 0.560 6 5 0.101 0.751

表1 2 组临床资料比较（±s/ 例）

表1 2 组临床资料比较（±s/ 例）

性别（例）男女组别 n 年龄（岁）心功能分级（例）ⅡⅢⅣ 高血压合并症（例）糖尿病 高脂血症对照组研究组t/χ2 值P 值56 56 36 34 0.152 0.696 20 22 45.04±5.02 44.62±5.29 0.431 0.667 16 13 30 34 0.613 0.736 10 9 21 18 0.354 0.552 15 13 0.190 0.663 9 7 0.292 0.589

2.2 两组凝血功能对比 输注前两组PT、TT、APTT、Fg、PLT 水平对比, 差异无统计学意义（P＞0.05），输注后两组PT、TT、APTT、Fg 水平相较于治疗前均显著降低（P＜0.05），输注后研究组PT、TT、APTT、Fg 水平均显著低于对照组（P＜0.05）；输注后两组PLT 水平相较于治疗前均显著升高（P＜0.05），输注后研究组PLT 水平显著高于对照组（P＜0.05）。 见表2。

表2 输注前后两组凝血功能变化情况（±s）

表2 输注前后两组凝血功能变化情况（±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.05。

组别 n PT（s）输注前 输注后TT（s）输注前 输注后APTT（s）输注前 输注后Fg（g/L）输注前 输注后PLT（×109/L）输注前 输注后对照组研究组t 值P 值56 56 19.87±3.08 20.13±3.15 0.442 0.660 17.01±2.94a 14.37±2.67a 4.974＜0.001 20.11±3.49 19.03±3.36 1.668 0.098 16.98±2.82a 14.85±2.45a 4.267＜0.001 60.98±7.82 61.35±8.49 0.240 0.811 36.98±5.42a 42.87±5.46a 5.729＜0.001 1.19±0.18 1.14±0.15 1.597 0.113 1.41±0.23a 1.67±0.28a 5.370＜0.001 50.81±8.09 51.03±7.47 0.150 0.881 78.98±6.82a 89.75±6.45a 8.586＜0.001

2.3 两组血小板功能对比 输注前两组MA、AA 抑制率、ADP 抑制率对比, 差异无统计学意义（P＞0.05），输注后两组AA 抑制率、ADP 抑制率相较于治疗前均显著降低（P＜0.05），输注后研究组AA 抑制率、ADP 抑制率均显著低于对照组（P＜0.05）；输注后两组MA 水平相较于治疗前均显著升高（P＜0.05），输注后两组MA 水平对比,差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表3。

表3 输注前后两组血小板功能变化情况（±s）

表3 输注前后两组血小板功能变化情况（±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.05。

组别n MA（mm）输注前输注后AA 抑制率（%）输注前 输注后ADP 抑制率（%）输注前 输注后对照组研究组t 值P 值56 56 50.46±5.17 50.33±5.26 0.132 0.895 60.11±6.79a 62.07±6.58a 1.551 0.124 32.71±4.58 33.03±4.39 0.377 0.707 18.79±3.03a 14.96±2.21a 7.642＜0.001 60.89±6.74 60.12±6.48 0.616 0.539 39.73±5.08a 32.18±4.25a 8.530＜0.001

2.4 两组止血情况对比 研究组术后24h 引流量、止血时间均显著低于对照组（P＜0.05）。 见表4。

表4 两组止血情况（±s）

表4 两组止血情况（±s）

组别 n对照组研究组t 值P 值56 56术后24h 引流量（ml）598.13±43.29 543.28±40.57 6.918＜0.001止血时间（h）5.04±0.88 3.23±0.59 12.784＜0.001

3 讨论

心脏外科手术后出血于多种因素相关，低温、凝血功能障碍、肝功能损伤、血小板减少、严重心律失常等均可导致术后出血事件[9]。 目前临床针对该类事件多采取快速补充血容量等治疗措施，但反复输血易出现患者凝血功能异常、 凝血因子减少等情况。 研究表明[10]，对外科手术术后出血患者实施凝血因子治疗可加快凝血功能恢复，缩短止血时间。 但关于冷沉淀凝血因子联合血小板输注对心脏外科手术出血患者凝血和血小板功能的影响尚不清楚，需进一探讨，以便为临床提供参考。

血小板输注有利于维持患者血管壁的完整性，并活化血小板表面附着的各类凝血因子，从而加快机体血液凝固，发挥止血效果，但是其止血效果有待进一步提高[11]。 冷沉淀凝血因子是人体新鲜血浆低温下离心处理得到的沉淀物质，含有丰富的凝血酶敏感因子、内源凝血加速因子、纤维连接蛋白等因子，机体输注后可快速提升体内凝血因子含量，加快内源凝血系统激活，促进X 因子活化，使体内血小板黏附聚集功能增强，同时可加速释放血小板因子，快速形成凝血酶，改善机体凝血功能及血小板功能，缩短止血时间[12]。 凝血酶敏感因子是机体内源、外源凝血途径的公共因子，补充凝血酶敏感因子可同时促进内源、 外源凝血系统激活，且凝血酶敏感因子在血小板之间发挥桥梁作用，凝血酶敏感因子的增加可明显增强血小板凝聚作用[13]。 相关研究表明[14]，对大出血患者实施冷沉淀输注治疗可有效提高患者血小板及高纤维结合蛋白含量，与本研究结果一致，共同证实冷沉淀凝血因子联合血小板输注可促进止血功能。

本研究发现，输注后两组PT、TT、APTT、Fg 水平相较于治疗前均显著降低，输注后研究组PT、TT、APTT、Fg 水平均显著低于对照组, 输注后两组PLT 水平相较于治疗前均显著升高,输注后研究组PLT 水平显著高于对照组,提示冷沉淀凝血因子联合血小板输注可有效改善心脏外科手术出血患者凝血功能。 血栓弹力图是评估机体血小板功能、凝血功能的重要方法，AA、ADP 抑制率可显示机体AA、ADP 诱导的血小板聚集功能减退程度[15]。 输注后两组AA 抑制率、ADP 抑制率相较于治疗前均显著降低，输注后研究组AA 抑制率、ADP 抑制率均显著低于对照组，提示冷沉淀凝血因子联合血小板输注可有效改善心脏外科手术出血患者血小板聚集功能，再次证实该治疗手段可明显改善患者凝血功能。 研究组术后24h 引流量、止血时间均显著低于对照组，说明冷沉淀凝血因子联合血小板输注可提高心脏外科手术后出血患者的止血效果，缩短止血时间。

综上，沉淀凝血因子联合血小板输注可有效改善心脏外科手术出血患者凝血功能、 血小板功能，实现快速止血。