参附注射液在心脏外科围手术期应用研究进展

王玓+杨百晖+栾晓文

摘要：近年来，中药制剂在临床应用愈来愈广，其作用效果也逐渐被研究认证及获得临床认可。本文针对近几年关于参附注射液在心脏围手术期的研究进展做一综述，从脑保护、心脏保护、肺保护、非停跳下冠状动脉旁路移植以及术后心功能不全几方面逐一阐述参附注射液的作用机制及应用，以期能为临床综合用药提供参考。

关键词：参附注射液；体外循环；心脏外科；围手术期；综述

中图分类号：R256.2 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2017）02-0101-03

近年来，中药制剂在临床应用愈来愈广，其作用效果也逐渐被研究认证及获得临床认可。参附注射液是由附片，红参提纯制备而成，其主要成分为人参皂苷、乌头类生物碱，具有回阳救逆，益气固脱的作用，被广泛用于感染，休克，重症及围手术期的辅助治疗。本文针对近几年关于参附注射液在心脏围手术期的研究进展做一综述，以期能为临床综合用药提供参考。

1 在体外循环手术相关保护机制研究

1.1 脑保护 体外循环心内直视手术期间尽管需要降低体温用于脑保护，但是体外循环过程不等同于生理条件，在一定意义上，其对中枢神经的危害甚至大于心臟[1]。因此心脏手术围术期脑保护至关重要，邓超等[2]通过观察参附注射液预先给药对体外循环下患者血浆中S100β、NSE水平即升高变化情况，得出通过参附注射液体外循环预处理，能够对血清S100β蛋白、NSE浓度的升高具有明显的抑制作用的结论，证明参附注射液对体外循环后脑损伤具有保护作用。邹磊等[3]进行的研究也得到相似的结论。使用参附注射液能够维持心脏外循环术中血脑屏障结构与功能的稳定，有利于减轻患者术后神经功能的损害。其作用机制可能为：①人参皂苷能改善脑内血流，防止钙超载，且能降低脑缺血再灌注脑组织NO、MDA含量和SOD活性[4]。②而乌头类生物碱作为β受体激动剂可以增强缺氧心肌的收缩力，改善心脏微循环，增强心肌收缩力，改善组织灌注，从而间接改善脑细胞能量代谢[5]。

1.2 心脏保护 参附注射液的主要成分是人参皂甙、乌头类生物碱，对心血管系统具有明显的保护作用，主要表现在：（1）强心、升压、稳压作用；（2）改善微循环和末梢循环；（3）防护心肌缺血再灌注损伤；（4）对心率具有双向调节作用。因此，参附注射液在临床广泛用于休克、各种心衰、心律失常等疾病的防治，近年来，参附注射液对于体外循环围术期的心肌保护作用也逐渐被认识。董辉等[6]通过研究参附注射液用于心脏外科瓣膜置换手术，观察其对体外循环下瓣膜置换术患者的心脏保护作用，发现参附组处理后，主动脉阻闭前、心脏复跳后30min MAP 和HR高于对照组，结论是参附注射液能维持瓣膜置换术术中血流动力学稳定，减轻体外循环所致的缺血再灌注损伤，促进术后康复。马敬等[7]通过对参附注射液在心脏手术中心肌保护的荟萃分析，也得出参附注射液在心脏手术中心肌保护作用显著的结论。其原理可能为：参附注射液用于心脏术后具有正性肌力作用，并通过降低活性氧水平、抑制脂质过氧化水平等作用，起到心功能保护之功效，且副作用甚少[8]。理论表明，参附注射液在心脏手术中应用，能通过良好地心肌保护，有效地促进术中心脏自动复跳和术后呼吸机撤机拔管的顺利完成。

1.3 肺保护 体外循环过程中，血流方式的改变，血液与心肺转流管道异物的接触导致血-异物界面反应，手术创伤应激，缺血再灌注损伤等因素均可引起许多炎性介质和血管活性物质的形成及释放。在体外循环过程中，肺被隔离于血液循环之外，在缺血、缺氧状态下，肺的缺血再灌注损伤会进一步加重，继而释放更多的炎性介质，造成肺间质水肿、毛细血管充血、白细胞聚集和内皮细胞损伤，临床表现为不同程度的肺功能降低[9] 。此外，在体外循环过程中，由于血流的改变，中性粒细胞在循环池数量减少，边缘池数量增加，使原来各占50%的配比失衡，多形核白细胞被隔离于肺组织，也是肺损伤的主要原因[10]。梁祥森等[11]通过研究发现体外循环后参附注射液组多形核白细胞跨肺差值明显小于对照组，提示参附注射液能保护白细胞免遭激活和破坏，减少炎症反应对肺的影响。郑瑛[12]通过将参附注射液应用于体外循环手术中观察到对于气管插管及体外循环后，肺顺应性较对照组均有显著改善，取得较好的效果。结论是参附注射液对体外循环后肺顺应性和呼吸指数有一定的改善作用，可以为预防和治疗体外循环手术后ARDS 、低心排综合征等并发症的发生提供一种中西医学联合应用的新思路。通过各方面研究，参附注射液发挥肺保护作用机制可能为：①能改善微循环，增加冠脉血供和肺顺应性，降低肺动脉高压，延长耐受缺氧的时间，增加血供及氧合，促进氧的释放与应用。②可能通过减少TNF-κB的激活降低TNF-α等炎症因子基因的表达，从而阻断炎症反应的恶性循环。③其中的人参皂苷可阻止细胞钙通道，防止钙超载，减轻或抑制细胞结构破坏，促进肺表面活性物质合成，改善氧合。④可直接抑制黄嘌呤氧化酶、保护SOD活性抗脂质过氧化。⑤促进肝脏的解毒功能，可直接对抗内毒素对肝、肺的损伤，从而达到减轻体外循环所致肺损伤的作用[13]。

2 非停跳下冠状动脉旁路移植中保护作用研究

近年来心血管外科的重要进展之一无疑是将传统的体外循环冠脉搭桥改进为无需转流的非停跳下冠状动脉旁路移植，后者在一定程度上简化了冠脉搭桥的手术步骤，并且免去了体外循环对机体的非生理影响，因此倍受心血管外科的关注并很快得到临床的广泛推广应用。研究表明参附注射液具有延长动物耐缺氧时间，保护缺血心肌、脊髓免遭损伤，同时具有抗心律失常、增加冠脉血流量、抗休克、抗脂质过氧化调节免疫功能、改善血液流变学、兴奋垂体、肾上腺皮质功能等多方面作用，广泛应用于冠心病心绞痛，急、慢性心功能不全，失血性或内毒素休克及所致的肺损伤等。非体外循环冠脉搭桥术中发生的低心排低血压和组织低灌注性低氧，与休克及心衰时的病理生理类似，因此参附注射液在非停跳下冠状动脉旁路移植术中的作用也逐渐引起人们的重视。王艺萍等[14]通过观察早期使用参附注射液对于冠心病经不停跳搭桥（OPCABG）术后患者心肌细胞的保护和对心功能的影响，得出不停跳冠脉搭桥术后患者使用参附注射液可以促进围术期心肌的修复，改善患者的心脏收缩功能，减少并发症的发生率的结论。其原理可能为人参皂苷可双向调节血压，可通过阻滞心肌细胞钙通道、降低细胞内游离钙离子浓度、减轻细胞钙超载发挥抗心肌缺血和再灌注损伤的作用，从而增加心肌收缩力、减慢心率、增加心排血量和冠脉流量。同时它能通过清除氧自由基以抑制脂质过氧化反应，减低心脏氧耗，改善微循环。乌头碱具有β 受体兴奋及较弱α 受体兴奋作用，同样可以增强心肌收缩力。不同于人参皂苷的是，乌头碱可增加心率，扩张冠状动脉、脑动脉及外周血管作用。所以，参附注射液能明显减轻非停跳下冠状动脉旁路移植心肌缺血—再灌注的损伤，对心肌具有一定的保护作用[15]。

3 心脏术后重症监护及稳定循环作用研究

心功能不全，心源性休克，低心排综合征为心脏术后常见并发症。西医对于心脏术后引起的心源性休克，多采取以加强心脏收缩功能、增强血管收缩、维持有效灌注压为主。其中以多巴胺最为普遍。较大剂量的多巴胺在升高灌注压的同时，使心率进一步增快，加剧了心肌氧的供需矛盾；肾血流量有可能进一步减少，导致术后并发症增多。因此减少多巴胺用量，维持循环稳定成为心脏术后治疗的关键。参附注射液含有的人参皂苷具有双向调节血压、抗应激、抗氧化、抗心肌缺血作用 ；能够抑制心肌细胞膜三磷酸腺苷（ATP）酶，减低心肌氧耗，提高泵功能 。乌头碱对α、β-肾上腺受体均有兴奋作用，对β-肾上腺受体的亲和力与异丙肾上腺素相似，但内在活性较低，具有稳定血压的作用。研究显示，参附注射液和小剂量的多巴胺联合应用可能通过二者的协同作用迅速恢复血流动力学稳定改善微循环和组织代谢，促进休克的复苏，提高围术期的安全性。同时目前多项研究表明，在心源性休克患者应用大剂量多巴胺的同时，联合使用参附注射液，可以有效减少多巴胺用量、减少药物依赖、缩短血管活性药物应用时间，避免肾小管损害、胃肠道及末梢循环缺血等情况的发生[16]。

4 小结

参附注射液作为在临床上广泛应用的中药制剂，其作用得到临床医生的广泛认可。在心脏外科围术期的作用也逐渐被人们所认知，关于心脏围手术期，参附注射液的应用能够通过多种途径保护心，脑，肺等重要器官，同时能有效避免体外循环所带来的损伤。还能改善非停跳下冠状动脉旁路移植术术后心脏泵血功能。对于心脏术后心功能不全也有一定协同治疗作用，因此，参附注射液在心脏术前，体外循环灌注中，心脏术后使用均有一定的临床治疗意义。

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（收稿日期：2017-01-13）