锁骨上切口在开放甲状腺手术中应用的中山经验

艾志龙， 刘 威

（复旦大学附属中山医院普外科，上海 200032）

甲状腺手术普遍采用低领弧形切口颈白线入路，即胸锁关节上方1～2横指的弧形切口 （见图1）。自100多年前开始实施，是目前甲状腺手术的主流入路。其优点包括切口与甲状腺距离近、显露方便、易操作、延伸灵活等。但术后较多病人会出现吞咽联动的牵拉感和颈部压迫感等不适。主要是此入路切断颈正中区域的脂肪垫和颈阔肌，因而造成以上不适。此种不适可以持续很长时间，有的甚至严重影响生活。目前，各类颈部无瘢痕的腔镜手术广泛开展，术后随访发现病人颈前区不适大幅度减少。借鉴腔镜手术的优势，如何在保证手术效果及安全性的同时，保护好颈前区组织、减少颈部不适症状的发生，一直是以开放手术为主的甲状腺外科医师思考并设法解决的问题。笔者在近1年半时间里，采用锁骨上切口、胸锁乳突肌前间隙入路行各种甲状腺手术1 000余例。认为此入路基本可替代绝大部分开放甲状腺手术中所采取的低领弧形切口，值得推荐。

图1 甲状腺开放手术常规低领弧形切口

锁骨上切口的起源

笔者曾有1例低领大弧形切口行甲状腺全切除+右侧颈淋巴结清扫的病例。胸锁乳突肌前缘内侧的颈部正中区域瘢痕轻度增生，而锁骨上区域的切口愈合为一条线，并无瘢痕。该病人的切口愈合情况让笔者意识到锁骨上区域可能是颈部张力最小、不易形成瘢痕的解剖部位。此后受到邬一军团队采用腔镜辅助、锁骨上切口与胸锁乳突肌肌间隙入路行甲状腺手术[1]的启发，将其所采用的切口略微内移，不使用腔镜辅助，通过胸锁乳突肌前间隙进行显露，发现经此切口做甲状腺手术可行。术后随访与采用传统低领弧形切口者比较，颈前区不适大幅减少。且此切口极易遮挡、直视冲击感较弱，有较好的相对美容效果。

具体实施

锁骨上切口，顾名思义就是锁骨上方的切口。切口内侧不超过胸锁关节的锁骨头，外侧缘视具体情况而定（见图2）。切开皮肤、皮下及颈阔肌后，可见胸锁乳突肌。向上向下尽可能分离皮瓣。充分游离胸锁乳突肌前间隙后，可见肩胛舌骨肌及颈前带状肌。游离部分肩胛舌骨肌，有利于对带状肌的解剖。接着对带状肌解剖，以显露甲状腺或甲状旁腺病灶。对不同的病灶，采用不同的解剖方式。对单发原发性甲状旁腺增生或腺瘤，将带状肌视为一个整体，游离其外侧缘，多可见甲状腺中静脉汇入颈内静脉。将甲状腺中静脉妥善离断后稍加游离，多数易显露甲状旁腺病灶，随后的切除操作变得相对简单。对目前较多见的甲状腺微小癌，则解剖带状肌，于胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌之间的自然间隙将两块肌肉分开，分别向内、向外牵拉，较易显露甲状腺。对病人较大体积的甲状腺良性病变（最大径＞5 cm），胸骨甲状肌被肿瘤膨胀性生长挤压，变得菲薄。手术时若强行分离甲状腺与胸骨甲状肌极易出血。可切除菲薄的胸骨甲状肌，保留胸骨舌骨肌，以实施后续病灶切除。

图2 锁骨上切口

细节探讨

锁骨上切口、胸锁乳突肌前间隙入路行甲状腺手术，切口内侧尽量不要超过胸锁关节的锁骨头，且切口越偏外侧，切口愈合后可遮挡性越好。显露胸锁乳突肌前间隙时，电刀游离简捷快速。此时注意紧贴肌膜，以避开颈浅静脉，避免出血。如找不到胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌间隙，以下两个途径可提供帮助。一是向舌骨方向游离肩胛舌骨肌后，显露的间隙稍加分离即可找到带状肌两肌肉间的自然间隙。二是胸骨舌骨肌多数覆盖胸骨甲状肌，游离胸骨舌骨肌外侧缘后即可看到前述的自然间隙。

在能量器械的使用上，笔者此前未采用此切口时，剪刀式超声刀与Ligaxure均手术使用，感觉各有所长。但采用锁骨上切口后，认为剪刀式超声刀比较适合。

合适的术式

笔者认为绝大部分开放甲状腺、甲状旁腺手术均可采用锁骨上切口，如甲状腺癌，包括颈侧区淋巴结3、4区转移；结节性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、大部分胸骨后甲状腺、原发性甲状旁腺功能亢进等。

单侧病灶行单侧锁骨上切口。显露较好的情况下，单侧锁骨上切口做甲状腺全切+双侧中央区淋巴结清扫可行。双侧病灶可行双侧锁骨上切口，比单侧锁骨上切口行双侧切除更安全。有2区淋巴结转移的病人可加做下颌下切口。由于此切口位置较高，在保证2区清扫的情况下，基本不会对颈前区造成损伤。体型肥胖的病人采用锁骨上切口手术，可避开肥厚的颈正中脂肪垫，使术野相对变浅，降低手术难度。

目前大部分手术为单侧甲状腺微小癌手术，标准术式为单侧甲状腺腺叶切除+峡部切除+同侧中央区淋巴结清扫。锁骨上切口行中央区淋巴结清扫难度略高于传统正中切口。笔者经验是，尽量将腺叶与中央区淋巴结分开切除，而不是整块切除。

不 足

对于整个甲状腺腺叶均为恶性病灶的情况，锁骨上切口不合适，而适合做传统切口。另外，经传统切口开放甲状腺手术，手术医师是直视下操作，术野照明清晰。锁骨上切口照明有时需多次调整角度，花费时间并增加巡回护士的工作量。如手术室无影灯有配套的灯罩，则此不足可忽略。

结 语

借鉴颈部无瘢痕的腔镜甲状腺手术[2]对颈前组织破坏少的优势，减少甲状腺术后颈正中脂肪垫等组织破坏造成颈部吞咽联动不适等症状，笔者尝试锁骨上切口、胸锁乳突肌前间隙入路行开放甲状腺手术。此切口入路可行绝大部分开放甲状腺手术，不延长手术时间。由于无颈白线打开、关闭的步骤，手术时间有时甚至相对缩短。不打开颈白线，多可避开带状肌表面的颈浅血管，规避由此引起的术后出血、非计划再手术。与传统正中低领切口相比，美容效果较好，适应证基本相似，是可推广的手术入路。