尿激酶辅助钻孔引流术对老年慢性硬膜下血肿患者的临床疗效及对神经功能的影响

胡锦国 郭培伟 陈国平 舒秋龙 潘凡

慢性硬膜下血肿是临床常见于脑外科的一种疾病，其本质为硬脑膜下腔的颅内出血，好发于老年人。慢性硬膜下血肿多表现为头痛、呕吐、神情淡漠等颅内压增高症状[1]。但因其早期症状隐匿，患者无意识就医，易遗留神经功能障碍，如痴呆、记忆力下降等。因此，慢性硬膜下血肿及时治疗，对改善患者病情、恢复神经功能损伤具有重要意义。一直以来，钻孔引流术为该疾病首选治疗方法，目前其在临床应用也十分广泛[2]。但随着研究的进展，单纯钻孔引流术的劣势不断显现，即引流不彻底，易复发，且术后并发症发生率较高，患者预后质量受到极大威胁[3]。且有研究指出，老年患者情况较为特殊，其多伴中脑萎缩，由此脑复张较慢，因此，对于该类患者，在钻孔引流术的基础上，应加以积极有效的辅助治疗以增强其疗效[4]。而研究发现，常规手术治疗基础上，加以尿激酶辅助可进一步增强引流效果，且安全可靠[5]。基于此，本研究纳入本院90例老年慢性硬膜下血肿患者进行研究，探究尿激酶辅助钻孔引流术治疗的临床效果及对神经功能影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经院内伦理委员会批准，研究对象选取本院2018年1月-2020年12月收治的老年慢性硬膜下血肿患者90例。纳入标准：符合文献[6]慢性硬膜下血肿的诊断标准；具有手术指征。排除标准：合并近期重大手术史；合并近期相关药物使用史；合并有严重基础器官疾病。采用随机数字法将其分为对照组和观察组，每组45例。对照组男25例，女20例；年龄61～81岁，平均（76.94±11.76）岁，病程3～5个月，平均（3.94±0.76）个月，血肿量 92～111 ml，平均（103.11±10.23）ml，血肿密度分布：稍高密度10例，等密度16例，混杂密度19例；观察组男26例，女19例，年龄62～82岁，平均（77.08±12.06）岁，病程3～5 个月，平均（3.23±0.12）个月，血肿量 91～112 ml，平均（102.23±10.12）ml，血肿密度分布：稍高密度11例，等密度15例，混杂密度19例。两组年龄、性别、病程、血肿量及血肿密度等临床资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具可比性。患者家属自愿参与并签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者入院后先行常规术前准备，包括生命体征监测、血常规检查、影像学头颅检查等，后行钻孔引流术，具体步骤如下：首先，根据患者CT图像判断患者血肿部位，定位于脑外表面，在定位处切开头皮，并用乳突牵开器将头皮牵开，进行骨膜剥离，颅骨钻孔，暴露硬膜，再切开硬膜及血肿外皮；其次，将引流管从硬膜切口放入；最后，缝合相关颅骨切口及硬膜切口并封堵，留置引流管并将其固定，待引流管压力平衡，连接粉碎针，给予0.9%氯化钠注射液冲洗，直至引流液清亮。

在此基础上，观察组加以尿激酶辅助干预，即术后在观察患者引流情况的同时，给予10 000 U/ml尿激酶（山西普德药业股份有限公司，国药准字H37022017）冲洗，每隔半小时将2 ml尿激酶从引流管旁缓缓注入硬膜下，直至引流液清亮。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组临床疗效，根据文献[7]将疗效分为，痊愈：影像学示慢性硬膜下血肿完全吸收，临床相关症状完全恢复；显效：影像学示慢性硬膜下血肿吸收一半及以上，临床相关症状完全恢复；有效：影像学示慢性硬膜下血肿吸收一半以下，但≥30%，临床相关症状明显恢复；无效：影像学示慢性硬膜下血肿吸收少于30%，临床相关症状无明显恢复。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

比较两组手术效果，包括手术时间及住院时间。

比较两组治疗前后神经功能，采用血清神经元特异性烯醇化酶（NES）水平及格拉斯哥昏迷（GCS）评分评价患者的神经功能。于治疗前、后，患者空腹状态下，抽取其肘静脉血4 ml，静置20 min，分离血清置试管中，采用四川好医生药业生化科技公司的ELISA试剂盒检测NES水平；GCS评分标准量表有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低[8]。

比较两组术后并发症发生率：记录两组继发性气胸、感染、颅内气肿、脑损伤例数。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组治疗总有效率（93.33%）高于对照组（75.56%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组手术效果比较

观察组手术时间及住院时间均明显优于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组手术效果比较（±s）

表2 两组手术效果比较（±s）

组别 手术时间（min） 住院时间（d）对照组（n=45） 23.56±2.90 13.57±1.05观察组（n=45） 13.58±1.81 7.58±0.72 t值 4.465 12.223 P值 0.012 0.001

2.3 两组治疗前后神经功能比较

治疗前，两组血清NES水平及GCS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组NES水平及GCS评分均较治疗前改善（P＜0.05），观察组NES水平明显低于对照组，GCS评分明显高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后神经功能比较（±s）

表3 两组治疗前后神经功能比较（±s）

*与本组治疗前相比，P＜0.05。

组别 NES（ng/ml）GCS评分（分）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=45） 41.56±3.90 16.16±1.10* 5.57±0.85 8.51±1.02*观察组（n=45） 41.58±3.81 9.68±1.31* 5.58±0.82 13.42±1.52*t值 0.165 8.886 0.266 31.820 P值 0.869 0.000 0.857 0.000

2.4 两组术后并发症发生率比较

观察组术后并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05），见表 4。

表4 两组术后并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

近年来，慢性硬膜下血肿在神经外科越发常见，以颅内压增高、神经功能障碍等为典型表现，引起临床关注[9]。鉴于该疾病的发病机制尚未清晰，临床一直未能有有效的病因治疗，多以降低颅压为主要治疗目的，由此，手术治疗为临床首选，并以钻孔引流术最为常见，且有研究证实，钻孔引流术能有效缓解慢性硬膜下血肿症状，改善患者神经功能[10]。然而据研究，该疾病发病率与患者年龄具明显相关性，可能是由于老年患者脑萎缩较重，脑组织活动度较大，由此轻微外伤也可致患者大脑皮层桥静脉回流受阻，出血而形成血肿[11]。由此，老年患者作为慢性硬膜下血肿重要发病人群，其多合并有并发症，对治疗效果要求更高，常规单纯钻孔引流术治疗并不能满足其需求。

有学者指出，尿激酶同样具有清除血肿、降低颅压作用，应用于慢性硬膜下血肿患者可起到一定疗效[12]。鉴于临床上述两种治疗方案联合的研究尚少见，也为提高老年患者的疗效，本研究在应用钻孔引流术的基础上，辅以尿激酶每隔半小时从引流管旁缓缓注入硬膜下冲洗，以增强疗效，避免引流不干净而引起的术后相关并发症。钻孔引流术作为一种典型的外科手术，其治疗机制为直接引流血肿，使其减小并尽量消失，由此颅内压恢复正常，相关症状也恢复正常，然而，绝大多数情况下，引流得彻底很难保证，而尿激酶可进一步溶解血肿。研究显示，尿激酶本质为一种纤溶酶激活物，其优势在于不良反应少、无脑毒性等，其具体作用机制如下：首先，其可将纤维蛋白降解为纤维蛋白单体，再进一步将其分解为小片段，由此达到溶解血凝块及相关纤维组织的效果，也可对相关黏稠样液体进行溶解，达引流效果；其次，更为重要的是，尿激酶的突出优势为可精准溶解位于患者视网膜上的纤维蛋白颗粒，对患者的脑循环、脑代谢有一定改善作用，利于患者神经功能恢复，并进一步促进血肿溶解、引流[13]。

本研究显示，观察组临床疗效明显优于对照组（P＜0.05），说明了尿激酶能明显增强钻孔引流术的治疗效果，得益于尿激酶能将手术治疗遗留下的血肿进行进一步溶解、引流，使引流更加彻底，颅内压恢复更加彻底，最大程度改善颅内压增高引发的相关症状。本研究结果还显示，观察组NSE水平明显低于对照组，GCS评分明显高于对照组（P＜0.05）。据研究，NSE是一种可溶性大分子蛋白，正常情况下，其存在于脑组织内神经元中，当神经功能受损，神经元破坏，NSE漏出进入血液则可表现为血清NSE水平增高，因此NSE水平可作为评价患者神经功能的有效指标[14]；同时，GCS评分量表也是评价患者神经功能的典型指标[15]。因此，上述研究结果恰证实了尿激酶能明显改善患者的神经功能，可能得益于其对患者视网膜上附着的相关纤维蛋白颗粒的有效溶解，恢复了患者脑代谢、脑功能。本研究结果还显示，观察组的手术时间、住院时间均明显优于对照组（P＜0.05），说明了尿激酶能增强手术效果，得益于尿激酶的辅助下，血肿溶解更快、更彻底，由此血肿消失时间、住院时间等可显著缩短。最后本研究结果还显示，观察组并发症发生率显著低于对照组，说明尿激酶并不会增加并发症，反而提高了患者安全性，得益于其本身无毒性，以及对血肿的彻底溶解，由此颅内感染风险降低，可广泛应用于临床。

综上所述，尿激酶辅助钻孔引流术对老年慢性硬膜下血肿患者临床疗效显著，可明显改善患者神经功能，安全性更高，值得临床借鉴。