子宫颈癌术后下肢淋巴水肿的危险因素及对生活质量的影响＊

张燕美 陈英 严明芳

子宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤之一，在全世界每年造成30万人死亡，淋巴结转移是影响子宫颈癌患者预后的重要因素之一[1]。根治性子宫切除加盆腔淋巴结清扫是进展期子宫颈癌患者的标准治疗方法，然而术后容易出现多种并发症，比如大出血、神经损伤、下肢淋巴水肿（lower extremity lymphedema，LEL）和盆腔淋巴囊肿等[2-3]。下肢淋巴水肿指多种原因造成淋巴管狭窄、闭塞，使远端淋巴液回流障碍，造成细胞间质液体积聚，导致软组织肿胀、慢性炎症、组织反应性纤维化和异常脂肪沉积，造成患者身体活动水平下降、疼痛、疲劳[4]。本文探讨子宫颈癌术后下肢淋巴水肿的高危因素及对生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月-2019年12月福建省肿瘤医院收治的子宫颈癌患者的临床资料，最终共有949例患者纳入研究。纳入标准：病理明确为子宫颈癌；根治性手术；临床病理资料完整，术后定期本院随访；独自完成各项调查问卷表。排除标准：术前原发性下肢淋巴水肿；术前新辅助化疗；术后1个月内死亡。本研究已通过本院医学伦理会审批。

1.2 评估标准

采用妇科癌症淋巴水肿问卷（gynecologic cancer lymphedema questionnaire，GCLQ）评估下肢水肿，该量表由20个条目组成7个症状群，包括沉重感、肿胀（全身）、肿胀（下肢）、感染（发红、局部温度升高）、疼痛、麻木感、躯体功能，每个条目得分：“是”为1分，“否”为0分，将总分≥4分诊断下肢淋巴水肿，＜4分为非下肢淋巴水肿。该量表具有良好的信度和效度[5]。

当患者诊断下肢淋巴水肿时，按照国际淋巴学会制定的标准，将淋巴水肿分成3级，1级（轻度）：肿胀可凹陷，抬高患肢后肿胀减轻，皮肤无纤维化样损害；2级（中度）：皮肤质地较硬无凹陷，抬高患肢后水肿消退不明显，皮肤有中度纤维化；3级（重度）：出现象皮肿样改变，皮肤厚，有巨大皱褶[6]。

采用第4版癌症患者生命质量测定量表共性模块（functional assessment of cancer therapy-generic scale，FACT-G）评估患者的生活质量。该量表含有生理状况（0～28分）、社会/家庭状况（0～28分）、情感状况（0～24分）、功能状况（0～28分）4个维度。各项的条目得分相加（逆向条目反向计分），得分越高，则生活质量越好[7]。

1.3 随访情况

采用门诊、电话咨询等方式进行随访，随访截止时间为2020年9月，平均随访时间为（35.1±12.2）个月。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 24.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，符合正态分布时采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，将差异有统计学意义的因素采用Logistic回归进行多因素分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 下肢淋巴水肿的发生情况

共有22.6%（214/949）出现下肢淋巴水肿，其中1级 占 63.1%（135/214），2级 占 18.7%（40/214），3级占18.2%（39/214）；平均术后第（7.3±1.2）个月发生下肢淋巴水肿，其中左侧下肢为83例，右侧下肢为88例，双侧下肢为43例。

2.2 影响子宫颈癌患者发生下肢淋巴水肿的单因素分析

单因素分析表明下肢淋巴水肿与体质量指数、文化程度、婚姻状况、术前血清白蛋白水平和手术方式无关（P＞0.05），与年龄、术后辅助放疗、肿瘤分期、盆腔淋巴结清扫和淋巴结清扫数目有关（P＜0.05），见表1。

表1 影响子宫颈癌患者发生下肢淋巴水肿的单因素分析（例）

2.3 影响子宫颈癌患者发生下肢淋巴水肿的多因素分析

多因素分析表明，年龄、术后辅助放疗、盆腔淋巴结清扫和淋巴结清扫数目是下肢淋巴水肿独立危险因素（P＜0.05），见表 2。

表2 影响子宫颈癌患者发生下肢淋巴水肿的多因素分析

2.4 下肢淋巴水肿和非下肢淋巴水肿患者生活质量对比

下肢淋巴水肿患者生活质量的各个维度得分均低于非下肢淋巴水肿患者（P＜0.05），见表3。

表3 下肢淋巴水肿和非下肢淋巴水肿患者生活质量对比[分，（±s）]

表3 下肢淋巴水肿和非下肢淋巴水肿患者生活质量对比[分，（±s）]

组别 生理状况 社会/家庭状况 情感状况 功能状况非下肢淋巴水肿患者（n=735） 17.491±2.171 17.949±2.235 14.374±2.372 19.472±2.315下肢淋巴水肿患（n=214） 15.576±2.198 16.804±2.322 12.375±2.208 17.365±2.111 t值 11.247 6.308 9.395 12.570 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

由于缺乏统一的诊断标准，以及各个研究手术切除范围、病理分期、辅助放疗、随访时间的差异，下肢淋巴水肿的发生率在不同文献差异很大，为10%～41%[8]。在世界范围内，子宫颈癌的好发于中老年，其中45%的患者初次诊断时为Ⅰ期，5年总体存活率为79%～98%[9]。下肢淋巴水肿是慢性、复杂的过程，严重的水肿是无法逆转，需要长期护理和治疗，同时还需要心理支持[10]。本研究中，共有22.6%（214/949）出现下肢淋巴水肿，平均术后第（7.3±1.2）个月发生下肢淋巴水肿，表明下肢淋巴水肿发病率高，且长期持续影响患者的健康。

下肢水肿患者面临多种生理、心理问题，富含蛋白质的组织液积聚在细胞外液干扰血液中氧气和营养物质向组织运输，使皮肤基底细胞功能受损、坏死，影响皮肤的完整性和弹性，导致蜂窝组织炎和淋巴管炎的反复发作[11]。患者主观上表现为疲乏、虚弱、疼痛、感觉下肢沉重、肿胀、皮肤紧绷造成行走、站立和弯曲困难；身体形象改变难以找到适合的裤子、鞋；心理上由于活动受限、下肢外形改变造成抑郁、易怒、焦虑和紧张。超过一半的患者表示，下肢水肿影响日常活动功能、社交活动和工作能力[12]。本研究中，下肢淋巴水肿患者的生活质量各个维度得分均低于非下肢淋巴水肿患者，说明下肢淋巴水肿影响患者的生活质量。当前，医护人员不仅要求患者躯体健康，还注重社会功能的完整状态。因此，将下肢淋巴水肿的风险降至最低尤为重要。预防下肢淋巴水肿的第一步是识别高危患者，并对高危患者加强管理以预防其发生。目前，大多数研究主要集中在乳腺癌治疗后的上肢淋巴水肿，对下肢淋巴水肿研究较少。因此，本研究探讨子宫颈癌术后下肢淋巴水肿的高危因素。

子宫颈癌易发生淋巴结转移，盆腔淋巴结清扫是子宫颈癌手术重要方式之一。然而，本研究中，盆腔淋巴结清扫和淋巴结清扫数目均是下肢淋巴水肿独立危险因素。术中清扫淋巴结导致淋巴管受损、淋巴循环系统破坏、淋巴液回流受限，进而导致下肢水肿。前哨淋巴结为癌细胞出现淋巴结转移所必经的第一批淋巴结，如果前哨淋巴结没有发生癌转移，很大可能没有扩散到其他淋巴结。前瞻性多中心试验显示，前哨淋巴结活检的敏感性为97.3%，阴性预测值为99.6%[13]。因此，今后应积极开展前哨淋巴结活检，若病理为阴性，则不需要进一步清扫淋巴结以降低下肢淋巴水肿的发生率。术后放疗可杀灭微小病灶、抑制癌细胞分裂，从而提高进展期子宫颈癌患者术后生存率，降低复发率[14]。然而，本研究中，术后辅助放疗是下肢淋巴水肿的独立危险因素。术后放疗使盆腔毛细淋巴管和小淋巴管炎症、水肿、纤维化和闭塞，造成下肢淋巴水肿。Mohanty等[15]对子宫颈癌放疗患者进行前瞻性评估，接受调强放射治疗患者出现淋巴水肿的概率低于接受三维适形放射治疗的患者。调强放射治疗通过影像技术和计算机的发展，对靶区里正常及病灶周围组织、器官进行调整，从而尽可能降低正常组织和器官的损伤。因此，子宫颈癌术后需要行辅助放疗的患者建议行调强放射治疗以降低下肢水肿的发生。本研究中，肿瘤分期与下肢淋巴水肿有关，然而并不是下肢淋巴水肿的独立危险因素。原因考虑为肿瘤分期越高，清扫淋巴结范围越大，越容易造成下肢淋巴循环系统损伤。本研究中，年龄越大，术后越容易出现下肢淋巴水肿，主要原因考虑为年龄越大，术后淋巴循环系统修复和淋巴侧支循环重建越慢。年龄与淋巴水肿间的关系并未统一，Kashima等[16]研究发现年龄≥60岁患者子宫颈癌术后下肢淋巴水肿发生率为17.1%，明显高于＜60岁的12.4%。然而，一项Meta分析发现年龄与下肢淋巴水肿的发生率无关[17]。

总之，子宫颈癌术后下肢淋巴水肿发生率高，与年龄、术后辅助放疗、盆腔淋巴结清扫和淋巴结清扫数目有关，影响患者的生活质量。临床上需要对高危人群制定有效的措施尽量避免下肢淋巴水肿的发生。