接受利尿剂治疗老年急性充血性心力衰竭患者尿钠水平与肾功能相关性及预后不良危险因素分析

邸亚丽，纪 征，孙淑娴，杨立明，李 霞，张 宇

唐山市工人医院 心内科，河北 唐山 063000

急性充血性心力衰竭是临床上常见的心血管疾病，老年高发，治疗包括利尿、强心、扩血管等。利尿剂能够加速体内液体排泄，减轻心脏负担。有研究发现，老年急性充血性心力衰竭患者在利尿过程中会伴随肾损伤，这种肾损伤会导致病死率升高，影响心功能恢复和预后[1-2]。利尿剂造成急性肾损伤的可能机制为：利尿剂通过前列腺素介导的静脉扩张及尿量排泄增加来降低有效循环血量，导致肾血流量减少和肾小球滤过率降低[3]；袢利尿剂通过对致密斑的直接作用刺激肾素合成，加重肾缺血。目前只有少量指标用于判断应用利尿剂后是否出现肾损伤。有研究报道，监测应用利尿剂后的尿钠水平变化能够在一定程度上反映机体对利尿剂的反应性，进而评估利尿效果[4-5]。本研究旨在探讨接受利尿剂治疗的老年急性充血性心力衰竭患者的尿钠水平与其肾功能的相关性，并分析其预后不良的危险因素。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取唐山市工人医院自2019年6月至2020年6月收治的136例老年急性充血性心力衰竭患者为研究对象。纳入标准：符合《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南(2017)》[6]中关于急性充血性心力衰竭的诊断标准；年龄>60岁；临床资料完整，具有急性充血性心力衰竭的症状和体征；患者及家属知情同意；依从性好，能够坚持随访。排除标准：入院48 h内死亡；入院时合并肝硬化；存在营养不良或电解质紊乱；存在恶性肿瘤、认知障碍或不受控制的全身性疾病。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 所有患者均严格按照《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南(2017)》[6]规定的治疗方案接受利尿、强心、扩血管等治疗。记录患者入院时的性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、血压、心率、既往急性心肌梗死病史、合并症(高血压、糖尿病、心房颤动、肺部感染)等。实验室检测入院时的血钾、血钠、血钙、血尿酸、白蛋白、氨基端B型脑钠肽前体(N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinaseassociated lipocalin，NGAL)、尿钠、血肌酐(serum creatinine，Scr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)等，计算BUN/Scr比值。记录患者应用利尿剂的种类和剂量，实验室检测应用利尿剂后6 h的Scr、BUN、尿钠升高幅度，计算BUN/Scr比值。采用美国GE公司的Vivid E9彩色多普勒超声仪测定左室射血分数(left ventricular ejection fractions，LVEF)。随访1年，截止2021年6月21日，记录患者预后情况。将预后不良患者纳入预后不良组，其余患者纳入预后良好组，比较两组的临床资料。预后不良标准：出现心源性死亡，因心力衰竭、心绞痛加重而住院，或发生心肌梗死需行经皮冠状动脉介入治疗或血运重建治疗等。

2 结果

2.1 预后不良组和预后良好组临床资料比较 136例患者失访17例，最终纳入119例患者，其中，预后不良组31例，预后良好组88例。两组急性心肌梗死比例、尿钠升高幅度、NT-proBNP、NGAL及利尿剂后6 h Scr、BUN、BUN/Scr比值比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 预后不良组和预后良好组临床资料比较

2.2 尿钠升高幅度与BUN、Scr相关性 应用利尿剂后尿钠升高幅度与利尿剂后6 h BUN、Scr呈负相关(r=-0.538、-0.725，P<0.05)。见图1～2。

图1 尿钠升高幅度与利尿剂后6 h BUN相关性 图2 尿钠升高幅度与利尿剂后6 h Scr相关性

2.3 老年急性充血性心力衰竭患者预后不良危险因素分析 NT-proBNP(比值比1.003)、NGAL(比值比13.454)、BUN/Scr比值(比值比164.899)是导致老年急性充血性心力衰竭患者预后不良的独立危险因素(P<0.05)；尿钠升高幅度(比值比0.383)是预防老年急性充血性心力衰竭患者预后不良的独立保护因素(P<0.05)。见表2。

2.4 尿钠升高幅度早期预测老年急性充血性心力衰竭预后ROC曲线 尿钠升高幅度早期预测老年急性充血性心力衰竭预后的ROC曲线下面积为0.815，高于NT-proBNP、BUN/Scr比值、NGAL，截点值为17.18 mmol/L，诊断敏感度为83.78%，特异度为69.23%。见图3。

指标β值S.E值Wald值df值P值比值比95%可信区间急性心肌梗死比例0.4240.2353.2581.0000.0711.5280.964～2.420尿钠升高幅度-0.9600.4145.3731.0000.0200.3830.170～0.862NT-proBNP0.0030.0015.9051.0000.0151.0031.000～1.005NGAL2.5991.2424.3771.0000.03613.4541.178～153.617Scr0.0320.0440.5241.0000.4691.0320.947～1.125BUN0.2620.1493.0791.0000.0791.2990.970～1.741BUN/Scr比值5.1052.4994.1741.0000.041164.8991.231～22 093.745常量-28.54312.4635.2451.0000.0220

图3 尿钠升高幅度早期预测老年急性充血性心力衰竭预后ROC曲线

3 讨论

急性心力衰竭是临床上常见的急危重症，病死率高，高发于老年群体。利尿剂是改善充血性心力衰竭所致体液潴留的可靠药物之一，也是治疗心力衰竭的基础方式。2017年，美国心脏病学会杂志发布的一项研究结果显示，越早应用利尿剂，住院的老年急性充血性心力衰竭患者住院期间死亡率越低[7]。有研究报道，90%的老年急性充血性心力衰竭患者在住院期间曾应用过袢利尿剂[8]。多项研究表明，部分老年急性充血性心力衰竭患者在应用利尿剂时常出现不同程度的利尿剂抵抗，影响治疗效果[9-10]。患者是否合并利尿剂抵抗是决定病情严重程度及预后的重要标志之一，患者入院后24 h内对利尿药物的反应程度是决定病情转归的分水岭[11]。但目前对于利尿剂抵抗的定义及监测的建议仍然有限。引用较为广泛的利尿剂抵抗定义为：应用利尿剂后钠排出量占负荷比例<0.2%，以及应用呋塞米后每天排钠量<90 mmol[12]。这提示，应用利尿剂后的尿钠水平变化可反映患者对利尿剂的反应性，临床医师可通过监测尿钠水平变化评估患者预后。还有研究指出，应用利尿剂后，急性肾损伤患者的住院死亡率和肾功能下降比例均高于未应用利尿剂者[13]。杨彦立等[14]研究证实，呋塞米用量与术后肾损害程度呈正比。

本研究结果显示：两组急性心肌梗死比例、尿钠升高幅度、NT-proBNP、NGAL及利尿剂后6 h Scr、BUN、BUN/Scr比值比较，差异有统计学意义(P<0.05)；进一步Logistic回归方程分析可得，NT-proBNP、NGAL、BUN/Scr比值是导致老年急性充血性心力衰竭患者预后不良的独立危险因素，尿钠升高幅度是预防老年急性充血性心力衰竭患者预后不良的独立保护因素(P<0.05)。NT-proBNP作为一种心血管肽类激素，在维持血压和血管功能、加强水钠代谢中发挥重要作用。NT-proBNP水平可反映心室肌细胞压力和容量负荷的大小，与心功能分级呈正相关[15]，即NT-proBNP水平越高，患者心功能越差，远期死亡率也越高。NGAL是一种损伤诱导的铁转运蛋白，存在于中性粒细胞、小肠细胞、肾近曲小管中，在肾发生缺血或受到其他物质损伤时，其表达增多，被认为是早期诊断急性肾损伤最有前途的生物标志物之一[16-17]。BUN和Scr水平受多种因素影响，单独预测急性充血性心力衰竭预后效果不佳，BUN/Scr比值对急性充血性心力衰竭患者预后的预测价值高于BUN和Scr单独检测，且能够排除合并肾损害的影响[18]。在正常情况下，患者应用利尿剂后的尿钠水平会出现较大幅度升高，而对于利尿剂不敏感的患者，尿钠升高则不明显，即利尿作用较差，体内水钠潴留状态持续时间较长，心脏承受过重容量负荷时间较长，影响预后[19]。因此，尿钠升高幅度越低，患者预后越差。本研究结果还显示：尿钠升高幅度早期预测老年急性充血性心力衰竭预后的ROC曲线下面积为0.815，高于NT-proBNP、BUN/Scr比值、NGAL，截点值为17.18 mmol/L，诊断敏感度为83.78%，特异度为69.23%。这说明，尿钠升高幅度预测老年急性充血性心力衰竭患者预后的价值较好。本研究中：应用利尿剂后尿钠升高幅度与利尿剂后6 h BUN、Scr呈负相关(r=-0.538、-0.725，P<0.05)。这提示，对利尿剂反应性越高的患者，肾损伤越小；而利尿剂抵抗会导致利尿剂剂量增加，进而造成肾损伤，特别是肾小管损伤[20]。

本研究存在一定局限性：样本量较小，且仅分析了尿钠升高幅度与肾损伤标志物的相关性，对于是否能够增加老年急性充血性心力衰竭并发急性肾损伤的风险未跟踪到。后期需加大样本对本研究结果作进一步验证。

综上所述，老年急性充血性心力衰竭患者应用利尿剂后的尿钠水平能够较好地反映肾损伤情况，尿钠升高幅度越低，患者远期预后越差。