高频超声诊断梨状肌综合征价值研究

李守超，曹军英，高 越，金 壮，谢雁春，张蓉蓉，郭鑫磊，班耀阳

1.锦州医科大学 北部战区总医院 研究生培养基地，辽宁 沈阳 110016；2.北部战区总医院 超声诊断科，辽宁 沈阳 110016

梨状肌综合征是由梨状肌压迫坐骨神经引起的一种神经肌肉病变，是引起大腿、腰和臀部痛的常见原因，其临床表现主要为腰臀部疼痛、肌肉无力、活动困难等[1-4]。然而，由于缺乏特异性表现，梨状肌综合征容易与其他引起疼痛的疾病混淆，如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等[5]。梨状肌综合征主要通过体格检查和排除法进行诊断。近年来，由于超声技术的发展，高低频超声的联合应用在肌肉、肌腱、关节，甚至神经病变中表现出了独特的优势[6]。目前，使用二维超声诊断梨状肌综合征的国内外研究相对较少。刘宇等[7]报道，CT和磁共振成像诊断梨状肌综合征的标准为梨状肌两侧厚度的差值≥2.00 mm；蒋益民等[8]利用超声测量患者的梨状肌厚度，结果表明，梨状肌厚度>18.15 mm时，诊断梨状肌综合征的敏感度为72%、特异度为74%。目前，超声诊断梨状肌综合征并无统一标准，且单纯利用单侧梨状肌厚度诊断梨状肌综合征易受个体差异影响。本研究借助高频超声测量梨状肌综合征患者患侧及健侧梨状肌和坐骨神经厚度，探讨梨状肌综合征患者梨状肌及坐骨神经厚度比值差异在梨状肌综合征诊断中的可行性。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2018年5月至2021年4月于北部战区总医院骨科经查体诊断为单侧梨状肌综合征的44例患者为研究对象，均进行双侧梨状肌及坐骨神经扫查。其中，男性26 例，女性18例；年龄18～67岁，平均年龄(48.6±15.4)岁；病程2～36个月，平均病程(7.73±0.68)个月。纳入标准是经骨科医师查体符合一项或多项梨状肌综合征阳性体征[9]：(1)患者腰部不痛或疼痛不明显，但臀部明显疼痛，查体患侧梨状肌部位压痛最为明显，部分患者可触及增厚的梨状肌束；(2)FAIR试验阳性；(3)Pace试验阳性；(4)Freibergs试验阳性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2～10 MHz。超声诊断和数据采集由3名具有10年以上肌骨超声工作经验的超声医师完成。受检者取俯卧位[10]，放松并显露臀部肌肉，将探头斜行放置臀部外上象限，显示臀大肌、臀小肌及髂骨，髂骨为弧形高回声结构作为超声定位的体表标志。将探头由外上向内下平行移动，髂骨回声中断处即为坐骨大孔，调整探头角度显示梨状肌纵断面及坐骨神经短轴切面，在此切面测量梨状肌厚度，观察坐骨神经和梨状肌的形态结构及内部回声，转动探头方向显示坐骨神经的长轴切面与梨状肌的短轴切面，在此切面上测量坐骨神经厚度，观察坐骨神经的肌外膜、肌束膜、神经走形及内部回声。比较梨状肌患者患侧与健侧的梨状肌及坐骨神经的超声改变及厚度比值差异。

2 结果

2.1 梨状肌综合征患者一般情况 梨状肌综合征患者的梨状肌超声检查显示，回声增强5例，回声减低28例，无变化11例；坐骨神经超声检查显示，回声增强8例，回声减低20例，无变化16例。FAIR试验阳性29例(65.9%)，Pace试验阳性34例(77.3%)，Freiberg试验阳性26例(59.1%)。34例出现患侧梨状肌及坐骨神经较健侧增厚，肌纹理显示不清、内部回声减低及彩色血流增多等；6例表现为患侧梨状肌较健侧增厚，坐骨神经厚度及内部回声未见差异；2例患者患侧梨状肌出现萎缩，测值较健侧小，肌外膜增厚，内部回声增强；2例患者患侧梨状肌及坐骨神经较健侧未发生明显变化。正常与异常梨状肌及坐骨神经超声表现见图1～4。

图1 健侧正常梨状肌纵切图(标注所示，肌回声均匀，肌纹理清晰) 图2 患侧异常梨状肌纵切图(标注所示，梨状肌增厚，形态饱满，肌外膜模糊，肌纹理显示不清，内部显示不均匀片状回声减低及增强区) 图3 健侧正常坐骨神经纵切图(标注所示，走形挺直，神经外膜清晰) 图4 患侧异常坐骨神经纵切图(标注所示，回声减低不均匀，神经外膜边界欠清，局部走向迂曲，平行排列的神经束膜显示模糊)

2.2 梨状肌综合征患者超声参数分析 梨状肌综合征患者患侧梨状肌厚度和坐骨神经厚度均高于健侧，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 梨状肌综合征患者超声参数分析厚度/mm)

2.3 梨状肌综合征患者两侧梨状肌及坐骨神经厚度比值的ROC曲线分析 梨状肌综合征患者梨状肌厚度比值(患侧/健侧)诊断梨状肌综合征的AUC为0.840(95%可信区间：0.724～0.957)，厚度比值的cut-off值为1.17，敏感度为68.0%，特异度为82.5%。梨状肌综合征患者坐骨神经厚度比值(患侧/健侧)诊断梨状肌综合征的AUC为0.783(95%可信区间：0.645～0.920)，厚度比值的cut-off值为1.27，敏感度为64.2%，特异度为86.5%。见图 5。

图5 ROC曲线分析

2.4 参数组间与组内的重复性检验 随机选取10例梨状肌综合征患者作为研究对象，同一医师间隔5 min重复测量梨状肌综合征患者两侧坐骨神经及梨状肌厚度来进行组内重复性检验，再由两名不同工作经验的医师分别前后重复测量坐骨神经及梨状肌厚度进行组间重复性检验，结果显示重复性均较好。见表2。

表2 所测数据的重复性检验

3 讨论

梨状肌外形似梨形，属于臀部的一块肌肉，起于第2～4骶前孔外侧缘，穿过坐骨大孔止于股骨大转子，梨状肌穿过坐骨大孔时，将坐骨大孔分为梨状肌上孔和梨状肌下孔，其中，坐骨神经由梨状肌下孔出骨盆至臀部。梨状肌损伤或解剖变异时易压迫坐骨神经，从而引起梨状肌综合征[11-12]。目前，尚无诊断梨状肌综合征的“金标准”，主要依靠体格检查和排除诊断。近年来，超声、肌电图和磁共振成像等已被用于诊断梨状肌综合征。与其他影像学检查相比，高频超声的应用能够观察梨状肌及坐骨神经内部结构的细微变化；可动态观察肌肉及神经运动过程的变化；由于梨状肌肌内膜含有丰富的毛细血管，当梨状肌病变时，超声能够观察其内部血流的变化，因此，超声诊断梨状肌综合征具有其独特的优势[13]。由于梨状肌在解剖学上呈梨形，形状不规则，很难用二维超声准确计算出的肌肉体积。Zhang等[14]提出利用横截面积(cross sectional area，CSA)来评估梨状肌的变化。然而，在梨状肌扫描过程中，探头的轻微移动会导致CSA较大偏差，且可重复性差。利用坐骨大孔这一定位标志，可清晰显示梨状肌纵切面，与测量CSA相比，在此切面梨状肌厚度的测量更加简单直观。本研究重复性检验结果显示，测量梨状肌综合征患者两侧坐骨神经及梨状肌厚度重复性均较好。因此，利用梨状肌厚度变化来评估梨状肌的改变更有意义，这与Garcia-Cruz等[15]的研究结果相似。

本研究结果显示，梨状肌综合征患者中，34例出现患侧梨状肌及坐骨神经较健侧增厚，肌纹理显示不清、内部回声减低及彩色血流增多等，因梨状肌肌内膜毛细血管比较丰富，当各种急慢性损伤肌内膜后导致肌肉内出血水肿，使梨状肌的厚度增加，回声减低；正常肌束膜表现为高回声，当其受到损伤后，回声减低的肌束膜与低回声的肌束不易区分，超声表现为肌纹理显示不清。6例表现为患侧梨状肌较健侧增厚，坐骨神经厚度及内部回声未见差异，笔者推测可能有以下原因：首先，病变早期梨状肌病理改变尚未导致坐骨神经形态学发生改变；其次，病变时间较长，坐骨神经受到反复牵拉导致神经水肿不明显，厚度变化不明显。2例患者患侧梨状肌出现萎缩，测值较健侧小，肌外膜增厚，内部回声增强，可能因病变时间较长，纤维结缔组织及胶原蛋白增生明显，导致梨状肌回声增强。此外，本研究中有2例患者患侧梨状肌及坐骨神经较健侧未发生明显变化，可能与解剖变异有关。Frolov等[16]研究表明，梨状肌和坐骨神经存在多种解剖学变异，当坐骨神经位置较深，受仪器分辨率的影响，超声不易显示其结构变化，导致假阴性。本研究通过梨状肌综合征患者两侧坐骨神经厚度比值和梨状肌厚度比值相比较，发现两侧梨状肌厚度比值对梨状肌综合征诊断更为适用，当梨状肌厚度比值≥1.17时，其AUC为0.840，具有较高的诊断价值。

本研究结果表明，二维超声能够清晰显示梨状肌及坐骨神经，实时显示肌肉、神经的形态变化与相互间作用，深入了解梨状肌及坐骨神经解剖，组织胚胎学特点、病理生理变化等，将有利于解释超声图像的改变，可为临床医师诊断梨状肌综合征提供重要的影像学支持。此外，超声检查能够清楚地显示梨状肌与坐骨神经及其与周围组织的毗邻关系，有利于明确坐骨神经痛的病因。与其他影像学检查相比，超声具有方便、经济、可重复、直观性强等多项优势，易于在临床甚至基层推广；通过计算两侧梨状肌厚度的比值，可有效避免不同个体间体型差异，提高梨状肌综合征患者的诊断率。虽然，本研究中超声诊断梨状肌综合征得到了肯定，但仍有以下局限性，由于样本量有限，根据临床症状和体格检查确定入组患者存在一定的选择偏倚，且随访时间较短，未对治疗后的影像学改变进行评估，仍需后续研究进一步确定高频超声诊断梨状肌综合征的效能。

综上所述，高频超声检查能清晰显示梨状肌及坐骨神经，其超声改变及两侧梨状肌厚度的比值有助于诊断梨状肌综合征，为临床提供更多的诊断信息。