关节镜下前交叉韧带修复术治疗膝关节轻度前向不稳临床疗效

栾海龙，王 宇，刘松波，刘宪民，韩文锋

1.锦州医科大学 北部战区总医院 研究生培养基地，辽宁 沈阳 110016；2.北部战区总医院 骨科，辽宁 沈阳 110016

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤常好发于运动爱好者及军人群体[1]。其损伤程度根据磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)影像显示可分为：Ⅰ级损伤，韧带内部撕裂而韧带长度不变；Ⅱ级损伤，韧带内部撕裂伴随韧带长度改变；Ⅲ级损伤，即韧带完全性断裂[2]。目前，关于完全性ACL断裂的治疗方式以关节镜下ACL重建术为“金标准”。而ACL部分损伤患者则因其伤后症状隐匿往往存在漏诊的可能。这种慢性的韧带部分损伤可导致膝关节轻度的前向不稳，从而引起慢性的膝关节运动时疼痛或并发其他关节内损伤，如继续过度运动甚至继发ACL完全性断裂。膝关节轻度前方不稳即使经确诊后其治疗方法也多以保守治疗为主[3-5]，往往疗效并不显著。本研究旨在探讨关节镜下ACL修复术治疗膝关节轻度前向不稳的临床疗效。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年5—12月于北部战区总医院骨科经同一运动医学专业主诊医师诊断为膝关节轻度前向不稳的21例(21膝)患者为研究对象。所有患者均为男性，平均年龄(27.3±9.7)岁；均有膝关节轻度外伤及伤后膝关节轻度肿胀史，伤后一段时间内未引起注意或明确诊断；术前查体表现为膝关节轻度不稳。所有患者均由同一手术医师进行关节镜检查术。纳入标准：(1)多年的高强度运动史或轻度外伤史；(2)单侧ACL损伤，对侧膝关节正常或轻微损伤不影响患膝康复计划；(3)临床表现为运动时膝关节疼痛、“打软腿”；(4)经辅助检查及查体提示如前所述。排除标准：(1)膝关节过伸>5°者；(2)MRI提示ACL完全断裂者；(3)查体提示膝关节高度不稳者，前抽屉试验(+++)，Lachman试验(+++)，轴移试验(+～+++)；(4)合并基础疾病及全身状况较差者,以及存在精神、心理疾病，不能配合治疗者。本研究经医院伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。

1.2 辅助检查 (1)直接征象：ACL MRI表现为T1像ACL存在连续性但直径增粗，T2像ACL张力改变、退变，后交叉韧带迂曲等信号(图1)。(2)间接征象：MRI表现主要包括半月板退变、损伤，股骨髁骨挫伤，X线影像表现为髁间棘增生等表现。1.3 体格检查 膝关节轻度不稳表现：前抽屉试验一度阳性(+)，Lachman试验二度阳性(++)，轴移试验(-)。

图1 MRI检查显示左膝ACL部分损伤(a.ACL张力改变，PCL迂曲；b.ACL退变伴随髁间窝积液) 图2 膝关节镜下显示左膝ACL松弛表现及修复后表现(a.PL束松弛；b.修复后的ACL张力满意) 图3 相同层面MRI扫描结果(a.术前；b.术后，提示PL修复术后ACL张力满意，走行区域连续性好)

1.4 研究方法 麻醉满意后，于术前再次检查膝关节Lachman试验。所有患者膝关节于屈曲90°位支架固定，不扎止血带。均取髌韧带内外侧常规入路，关节镜下常规检查关节内情况。针对ACL的评估，取膝关节“4字位”使ACL拉长，探查ACL的质地、张力变化以及股骨止点部分的损伤情况，评估ACL股骨止点损伤情况(图2)。如确定后外(posterolateral，PL)束明显松弛并萎缩，清理增生的滑囊、显露PL束止点，磨钻适度打磨后，于PL束股骨止点植入3.5 mm带线锚钉。使用过线缝合钩缝合PL束残端，于膝关节伸直位打结缝合，使PL束残端紧缩缝合于其解剖止点，术后再次进行膝关节Lachman试验，如转为阴性，证明PL束修复有效。

术后处治及康复计划：术后48 h预防性应用抗生素，给予对症治疗药物。膝关节铰链式支具固定，膝关节可于0～45°屈曲位活动，2周内禁止负重，仅进行股四头肌等长收缩和直腿抬高练习；2周后开始患肢部分负重，每周增加10°屈曲角度，6周可完全负重。

1.5 评价标准 观察并记录术前与术后膝关节稳定性、功能评分及手术治疗效果。通过Lachman试验、前抽屉试验(anterior drawer test，ADT)[6]评估膝关节稳定性。通过IKDC 2000评分、Lysholm评分及Bristol膝关节评分[7-11]评估膝关节功能。

2 结果

所有患者术后均进行了完整随访，随访时间14 d至5个月。21例患者中，19例在4周内恢复了膝关节屈伸功能；2例屈曲至90°时膝关节受限，2个月后进行下肢适应性训练，4个月时基本恢复正常膝关节功能开始体育运动。膝关节稳定性比较：与术前比较，术后早期患者Lachman试验均转为阴性，ADT试验无明显改变，术后膝关节MRI中ACL信号张力改善明显，走行区域信号均匀，连续性好(图3)。膝关节功能比较：与术前比较，术后患者IKDC 2000评分、Lysholm评分、Bristol评分均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。所有患者术后均未发生感染、关节不稳、ACL再次撕裂等不良反应。

表1 术前与术后2个月膝关节功能比较评分/分)

3 讨论

军人群体需要在上级指令下完成训练任务，而运动爱好者则在热情又缺乏有效指导的情况下容易过度运动，在这种情况下，这两类特殊群体均存在膝关节过度疲劳的可能。这种长期疲劳不仅可能降低肌肉骨骼在运动时的协调性，从而诱发单次的ACL完全性断裂，也容易诱发ACL反复的机械性损伤，从而导致部分性损伤。笔者检索国内外研究发现，军人群体是疲劳性ACL损伤的常见易患群体，且年龄多介于18～40岁[12-13]。因此本研究纳入21例现役军人作为研究对象，军龄4—10年。结合笔者多年的临床经验，军人的ACL部分损伤并不少见，但由于其表现为膝关节轻度前向不稳而常常漏诊或被指导进行关节制动等保守治疗。但保守治疗效果满意度较低，虽然经过制动后膝关节再发ACL完全性断裂的概率降低，但少有患者能重返运动场。本研究旨在探讨关节镜下ACL修复术治疗膝关节轻度前向不稳的临床疗效。

近年来，对ACL在解剖学观点上认为其股骨止点是一个整体，构成该韧带结构的纤维束有着不同的走向，而且，随着膝关节屈曲角度的变化，韧带的紧张部位也在变化[14]。但目前学术界普遍接受的理念是ACL分为前内(anteromedial，AM)与PL两束的概念，这对于ACL损伤的分类与治疗的方法均有明显的益处。ACL的AM束在屈膝位时紧张，而PL束在伸膝位时紧张。前者纤维呈弧形排列，在膝关节屈曲时限制胫骨过度前移；而后者纤维呈直线排列，防止膝关节伸直时过度后伸，两束相互作用，维持限制胫骨前移及内旋的联合运动，以保持膝关节等长的功能性与恒定的张力[15-18]。笔者在临床观察中也发现，这种膝关节轻度不稳的患者也多表现为膝关节接近伸直状态下的前向不稳，因此，才在本研究设计初期纳入患者拟定了如前所述的纳入标准。单纯的PL束损伤更容易导致膝关节轻度不稳的表现，如Lachman试验二度阳性(++)，而非高度不稳时的三度阳性(+++)。

对于ACL完全性断裂，自体肌腱移植重建ACL是其治疗的“金标准”。而针对ACL部分损伤引起的膝关节轻度前向不稳的治疗，目前，国内很多学者认为行韧带重建术是最可行的治疗方法之一，韧带重建时可最大可能保留剩余完整的韧带[19-20]。而笔者认为，国外学者对于ACL部分损伤的治疗理念更加理性且具有连续性，如对于高度不稳的膝关节建议行ACL加强重建术，而对于轻度不稳表现的膝关节进行ACL修复术[5]。ACL修复术于20世纪七八十年代成为ACL损伤治疗的“金标准”，但由于5年随访时较高的再撕裂率逐渐被ACL重建术所取代[21]。但笔者认为，前期的ACL修复术主要应用于ACL完全性断裂，且手术方式为切开手术，在当时的历史条件下再撕裂率较高可以预期。近年来，随着关节镜技术的普及化与精准化，ACL修复术仍有再度发挥作用的空间。另外，笔者的研究方法主要针对ACL部分损伤，且为PL束损伤的患者，一方面通过对PL束的修复可起到对AM束加强的作用；另一方面，这是由于ACL的纤维组织含有血管及大量机械感受器，修复后可恢复PL束张力与连续性膝关节本体感觉[22-23]。这两者综合作用可有效避免ACL完全性断裂的发生。本研究结果发现，所有进行ACL修复术的患者术后大部分恢复效果满意。而早期治疗效果尤其突出，所有患者膝关节轻度前向不稳的表现Lachman试验均由二度阳性(++)转为阴性。另外，如ACL修复后再发撕裂，进行ACL重建术时对于股骨隧道的选择可以避开PL束解剖止点，因此，二次手术并不困难，即不影响后续治疗的进行。

本研究应用的ACL修复技术具有手术时间短、出血少、定位准确、术后恢复快且并发症少等诸多优点，术中首先进行关节镜下常规检查，通过膝关节“4字位”镜下PL束的松弛、挛缩与滑膜代偿性增生情况进行ACL部分损伤的确诊。随即于PL束股骨解剖止点进行剥离与骨面新鲜化，植入带线锚钉或无结锚钉缝合PL束残端至解剖止点，然后进行Lachman试验的检查确定缝合效果即可。本研究21例(21膝)患者术后均未发生感染、关节不稳、ACL再次撕裂等不良反应，获得了满意的早期临床效果。但本研究的不足之处是尚缺乏远期临床随访，总体5年再撕裂发生率以及完全性断裂发生率还需进一步观察。

综上所述，关节镜下PL束股骨止点修复术的手术方式简单、并发症少，能有效改善膝关节轻度前向不稳的症状，促进膝关节运动功能的早期康复。但仍需通过大样本的前瞻性研究对此项手术技术的远期疗效进行研究。