LARS韧带联合TwinFix锚钉治疗青年军人膝前交叉韧带合并内侧副韧带损伤疗效分析

沈 阳，刘欣伟，韩文锋，刘 铭，刘松波

北部战区总医院 骨科 全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳 110016

膝关节多发韧带损伤中，前交叉韧带(anteriorcruciateligament，ACL)合并内侧副韧带(medial collateral ligament，MCL)损伤居多，其往往发生于青年士兵跨越障碍性军事训练损伤。跨越障碍性军事训练受伤时膝关节过度外旋外翻，常引起ACL、MCL联合损伤。Sims等[1]通过对急性ACL断裂合并膝内侧结构损伤受伤率及生物学动力学反应机制进行分析认为，ACL、MCL急性断裂合并内侧关节半月板损伤较多。近年来，重建ACL的方法越来越多[2]，但对于有MCL联合伤的患者，应采用何种方法手术，目前仍无较系统的定论[3]。本研究旨在探讨应用LARS韧带联合TwinFix锚定治疗青年军人急性膝ACL断裂合并MCL损伤的临床效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2018年6月至2020年11月北部战区总医院收治的18例膝ACL合并Ⅲ度MCL损伤的患者为研究对象，均为男性，青年军人，年龄20～32岁，其中，左侧12例，右侧6例。纳入标准：患膝关节疼痛难忍，疼痛性跛行步态，患肢有不同程度的股四头肌萎缩症状，有严重程度不一的半月板损伤情况。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法 患者取仰卧位，足底固定挡板致膝关节呈屈曲90°。麻醉师完成麻醉后，再次检查患膝关节，明确ACL损伤合并MCL损伤。患膝关节术区常规碘伏消毒后铺一次性无菌手术单。连接关节镜器械、导线、导水管。通常选取膝关节外侧间隙或髌上囊穿刺注入生理盐水或平衡液50 ml来扩张关节囊。膝眼常规入路插入关节镜镜鞘后置入镜头，依次探查ACL、后交叉韧带、MCL及半月板等重要结构以明确ACL及MCL的损伤情况。如探查发现合并半月板损伤者给予半月板缝合手术或切除手术对半月板加以处理。于股骨止点处定位，保留患者原有股骨或胫骨侧ACL残端组织，钻骨隧道。然后，于胫骨结节切口内侧安装定位钩，前交叉定位钩抵于胫骨髁间定位，选取胫骨侧导向器55°后再打入导针，选取合适粗细的转头转取胫骨平台侧隧道。使用刨刀适当清理隧道后，将准备好的LARS人工韧带牵入骨隧道，至满意位置后，以弯钳固定胫骨侧韧带，股骨侧拧入挤压钉固定股骨侧韧带，位置满意后，屈伸膝关节20余次，托住股骨后膝关节屈曲30°位，应用合适大小挤压螺钉拧入胫骨隧道内固定韧带。胫骨嵴选取合适位置后，应用门形钉再次固定韧带尾端。选取膝关节内侧合适位置，纵行切开，长度约5 cm，逐层分离，充分显露MCL撕裂处，MCL撕脱处以股骨侧多见，明确损伤后使用2枚5.0 mm的TwinFix锚钉(施乐辉公司，美国)，选取合适位置，电刀标记骨面合适位置后垂直骨面拧入股骨内侧髁，锚钉植入内侧髁皮质骨深度约2～3 mm，使用TwinFix锚钉尾线编织缝合撕裂的MCL。

1.2.2 术后处理 术后患膝关节屈曲30°～90°支具固定，常规放置引流，根据术后引流量及膝关节肿胀的情况，术后24～48 h拔除引流管，持拐下床活动，部分负重。术后第2周开始进行循序渐进的腿部膝关节伸直位置活动度调整训练。术后6周，在膝前交叉支具保护下进行向前匀速慢跑训练；术后3～6个月逐渐恢复军事训练。

1.2.3 观察指标 麻醉完成后及手术结束后均给予患者膝前抽屉试验、Lachman试验、轴移实验和膝关节 0°位时外翻应力试验等物理检查，评估膝关节是否稳定。记录术前及末次随访时的国际膝关节文献委员会(international knee documentation committee，IKDC)评分、Lysholm 评分、主动膝关节活动度，评估膝关节功能。

2 结果

所有患者均进行随访，随访时间8～24个月，平均18个月。在末次随访时，发现18例患者患侧膝关节主动屈曲活动度均>120°。膝关节前抽屉试验：术前，阳性15例，阴性3例；术后均阴性。Lachman试验：术前阳性15例，阴性3例；术后均阴性。轴移试验：术前阳性17例，阴性1例；术后均阴性。膝关节0°位时外翻应力试验：术前均阳性；术后均阴性。Lysholm评分：术前(40.5±5.7)分，末次随访(98.2±2.8)分。IKDC评分：术前(28.3±5.0)分，末次随访(77.5±4.3)分。膝关节活动度：术前(91.7°±17.8°)，末次随访(128.5°±6.8°)。末次随访的Lysholm评分、IKDC评分、膝关节活动度均较术前改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。所有患者的膝关节Lysholm优良率达100%。典型病例见图1。

图1 患者男性，25岁，青年军人，左膝ACL撕裂合并左膝关节MCL损伤(a.术前MRI检查提示膝ACL股骨附着点撕裂，后交叉韧带呈弓背样；b.术前MRI检查提示膝MCL股骨附着点撕裂；c～f.术后X线及三维CT提示内固定物位置良好；g.术后MRI显示后交叉韧带张力好，间接提示LARS人工韧带ACL张力好；h.术后MRI显示MCL张力好)

3 讨论

ACL损伤合并MCL损伤是膝关节多发韧带损伤最常见的类型之一[4]，多为军事训练时跨越障碍支撑腿踩滑，膝关节受到外翻外旋扭转应力所致，损伤较为严重，患者常有膝关节肿胀明显、关节不稳无法正常出行、关节活动度不佳等症状[4]。对于合并半月板桶柄样损伤的患者常合并膝关节屈曲畸形、关节绞索，存在前抽屉试验、Lachman试验假阴性等特点。目前，对MCL损伤的Ⅰ、Ⅱ度常采取保守治疗，但在治疗Ⅲ度损伤的问题上，说法不一[5]。Fanelli等[6]研究报道，针对急性MCL损伤问题，可采取保守治疗的方案，并取得较好效果。然而，也有研究报道，术后随访发现，采取非手术方法治疗Ⅰ、Ⅱ度MCL损伤的恢复要好于Ⅲ度MCL损伤[7]。当膝ACL损伤和Ⅲ度膝关节MCL损伤同时存在，就应及时手术治疗。针对存在MCLⅢ度损伤的问题，需重建ACL，最好选择TwinFix锚定治疗[8]。

膝关节多发韧带损伤至少包含2条及以上主要韧带断裂，可导致膝关节严重功能障碍[9]。当出现膝关节严重不稳定时，且伴有半月板损伤，其治疗的难度较高。随着关节镜技术的进步和肌腱移植物的发展，目前主要通过关节镜下一期LARS韧带联合TwinFix锚钉治疗青年士兵膝ACL合并MCL损伤。该方法具有早期康复、功能恢复好、术后并发症少等优点。LARS人工韧带是永久型韧带，其网状支架能够诱导韧带细胞的长入，并且根据人体生理结构仿生，可有效防止韧带撕裂[10-11]。LARS韧带其功能性良好，稳定性佳，并且可降低免疫原性。相较于自体ACL重建，LARS韧带具有以下优势：无需患者自身提供肌腱，可避免可能对患者造成的二次伤害；并且能够提高手术效率，降低手术难度，减小创伤，缩短术后恢复时间，有效避免并发症的发生[12]。对于MCL的修复问题，选用TwinFix锚钉具有以下优势：因TwinFix锚钉具有高低双重螺纹的设计，牢固，可有效抵抗牵拉，因此，使膝关节早期功能锻炼成为可能，进一步避免膝关节功能锻炼过晚导致的严重并发症，如膝关节创伤性关节炎、膝关节屈伸功能障碍、下肢肌肉萎缩等并发症[13]；由于术中软组织剥离范围小、出血少、创伤相对较小，所以，术后伤口感染概率低，术后恢复快。而且，TwinFix锚钉是钛质，因此，无需再次手术取出，减少再次手术痛苦及再次手术的费用。

随着关节镜技术的发展及快速康复理念的提出，多发韧带损伤一期修复的问题得以很好地解决，超过80%的患者可恢复至伤前训练标准[14]。本研究结果发现，末次随访时，患者的膝关节前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验及膝关节 0°位时外翻应力试验均阴性；Lysholm评分、IKDC评分、膝关节活动度均较术前改善，差异均有统计学意义(P<0.05)；所有患者的膝关节Lysholm优良率达100%。这提示，LARS韧带联合TwinFix锚钉治疗膝ACL合并MCL损伤的效果较好，可使患者(青年军人)早期恢复军事训练。

综上所述，采取LARS韧带联合TwinFix锚钉治疗膝ACL合并MCL损伤，特别是青年军人患者，术后关节功能正常，临床效果好，早期可投入到军事训练中。