医学影像诊断的规范化思考

张斌 周明辉 郭洁

医学影像诊断属桥梁性学科，是疾病诊断链接的重要环节，为疾病诊断、预后和治疗提供佐证、指导和评价。自伦琴发现X线起，就为人体内部组织、器官解剖结构的可视化打开了一扇窗，随着临床医学的迫切需求与现代科学技术飞速发展和广泛应用，影像设备更新、迭代加速，医学影像诊断不断进步，临床诊断广度愈来愈宽，准确度越来越高，其学科地位及重要性不断加强，影像诊断的规范化要求凸显了其紧迫性和必要性。规范化释义为适合于一定标准，定义:在经济、技术和科学及管理等社会实践中，对重复性事物和概念，通过制定、发布和实施标准（规范、规程和制度）达到统一，以获得最佳秩序和社会效益。影像诊断规范化是对人体组织、器官的所有影像学正常与异常情况的诊断进行规范，使用统一的检查程序及专业术语[1]、标准的诊断归类，使影像检查、诊断报告同质，同时，统一影像科和临床其他有关临床科室的影像认知，达到准确诊断疾病、临床合理治疗最大的获益。

医学影像诊断的基础：解剖及病理相关性是其依据（敏感性、特异性）。医学影像诊断的内涵：是诊断者与影像图片主、客观相结合的表述，是就影像信息解读、诠释的过程，本质上属视觉评估，诊断结论的得出是一个逆向推演的过程。医学影像的思维方法：独立性思维及综合性思维是其基石。

影像诊断医生个体差异及临床医生与影像科诊断医生由于所处的角度、出发点、认知不同而存在分歧, 因此规范化是其根本要求，其序贯性包含四个步骤：思维方法；检查程序、影像评价、处理（做图）；影像观察；影像报告书写要求完整规范,最终达到影像诊断同质性目的。以下就四个连续性过程逐一论述。

1 规范化医学影像诊断思维

医学影像诊断首先需具备规范化思维，不同门类科学及分支存在其特有的思维方法，即如何考虑问题、解决问题的方法。规范化影像诊断思维需保持独立性，不受相关信息干扰，先以影像表现为基础，客观地看图释义，得出初步的影像结论；通过逻辑、综合分析对影像信息解读，结合临床及其他相关检查、推理、判断、鉴别、印证，得出完整的影像诊断结论。具体的影像思维应具有完整的概念框架，整体观：①医学影像与临床的整体观。医学影像属形态学范畴，是组织器官病理改变、正常、变异解剖、功能的医学再现的可视化；是临床疾病表现不可割裂的一部分，与临床症状、查体、生化检查等密切相关。②人体的整体观。人体不同组织、器官病变应整体观察，不可孤立，如流体静压增高性肺水肿，肺水肿是其肺部表现，病因大多源于左心衰，需一并观察左心衰引起的相关组织器官影像学异常，治疗的根本在于纠正心衰。急性胰腺炎除考虑胰腺本身影像表现外，还需考虑病因（胆源、酒精、高脂血症等）及全身急性炎性应激综合征表现，以肺部及胸腔积液多见。对称观（人体）：人体组织结构左右对称、四肢对称等，观察和辨识正常、异常需对照参考。临床以骨骺、骨折双侧对照最为常见。医学影像的动态观（时间性）：①疾病发展轴向的时间性。任何影像检查只是疾病的发生、发展、变化、转归某一阶段的静态显示，反映的是对应阶段的病理改变的影像学表现。②影像增强动态时间对比。通过引入造影剂，增加组织间对比，反映病变组织结构及血供（即血管分布情况，富血供、乏血供、无血供），根据强化方式（均匀、不均、斑片样、周边等）特征及造影剂廓清代谢时相时间性差异，进行病灶定性诊断及鉴别诊断。复查对比，对照前后影像学变化，反映时间节点上疾病现状、有无进展，治疗是否有效及病程预估。

影像学表现的共性、特性及多样性，指的是疾病病灶本身的影像表现形式，①共性：代表一组或某类疾病的共同表现，认识共性，思路归类，初步鉴别，如良性病变表现为形态规则，包膜完整，边缘光滑，密度均匀，临近组织受压，界面征存在（阴性）；恶性表现为形态不规则，包膜不完整，边缘不光滑，密度不均匀，临近组织粘连、侵蚀，界面消失（阳性）。②特性：某种疾病特异性影像表现，诊断、鉴别意义重大，如钙化、脂肪、单纯性的囊性病灶。肾血管平滑肌脂肪瘤中存在含脂肪区域，畸胎瘤内脂肪、牙齿、软组织共存，可给出准确的定性诊断。③多样性：指病灶影像表现的多样化，异影同病和同影异病，存在诊断疑难、交界，如肺结核影像表现的多样性，肺磨玻璃样结节的多元性病种。规范化影像诊断思维应具有循证思维，即遵循证据的思维，诊断结论得出必须有足够的与临床、其他检查相符合的影像诊断要素。

2 规范化检查程序及影像评价、处理（做图）

严格规范的影像检查是高质量影像报告的基石[2，3]。影像检查流程要求有规范和纠错反馈机制，检查方法、扫描程序以医学影像教材和专家共识为准。影像质量评价：影像标识信息、部位、项目准确，扫描序列、参数条件选择规范；影像质量判断成像清晰，无伪影干扰，满足诊断要求。图像后台处理包括厚度、算法、窗技术并VR、MIP、MPR、CPR规范化做图，随数字信息化的普及，现在医学影像诊断大多通过计算机电脑实现（软阅读），影像医生应根据不同病变，熟练地选择薄层、合适的算法、对比最佳的窗技术，以提供足够观察和分辨的诊断信息，如肺部高分辨，心脏冠状动脉造影、脑血管造影参照DSA及相关共识指南，规范化体位作图并常规化和固态化。影像增强和大血管造影延长时间的设定以循环时间参照，结合设备参数，设定延迟扫描时间，尽可能兼顾个性化，达到峰值显影。

3 规范化医学影像观察

熟悉正常解剖、变异、影像表现的病理学基础，是判断疾病有无、辨识的根本。规范化影像观察要求：心细、眼尖、视野开阔、思维清晰、活跃。观察顺序：全面系统；有序；重点区域；毗邻结构。全面系统指影像扫描范围内所显示囊括的组织、器官，都需逐一观察；有序指组织、器官按照一定的次序，完整观察，杜绝遗漏；重点区域指影像学异常、阳性表现区；毗邻结构观察指临近组织是否受累。最主要的是与临床相关的责任性病变观察。病变观察要素:病灶位置（定位）、分布（单、多器官）、数目（多、少）；形态（二维、三维差异，包括圆形、类圆形、椭圆、不规则、条、片、斑点等）、大小（定量）；密度（反映内部组织结构，均匀或不均匀，有无囊变、坏死、出血、钙化等）、信号（MRI）；边缘（反映病变发展方式，有无包膜，边缘光滑、毛糙，有无分叶、毛刺、棘状突起等）；邻近、远处相关组织器官改变及有无淋巴结转移；组织器官功能性改变（蠕动、代谢、血管分布及强化方式）。通过将各观察要素归类，罗列直接征象、间接征象，依据疾病影像诊断要素符合条目，得出影像诊断结论。

4 规范化医学影像报告书写

目前医学影像诊断报告大多采用描述式和结构式两种形式，二者各有优势和不足，从历史的沿袭及应用的广泛性仅就描述式报告规范化给予讨论。医学影像报告是重要的医疗文件，其目的有疾病诊断、影像评估、提供治疗信息、随访观察及疗效评价。撰写医学影像诊断报告首先明确临床申请要求，申请单包括无目的检查;初诊;术前、术后评估;复查复诊指导几种类型。依据申请单诉求，针对性完成诊断报告书写。规范化影像报告包括报告格式及内容。规范的报告格式包括：①基本信息：患者信息（姓名、性别、年龄、科别、门诊号、病区、住院号、床号、通讯地、联系方式），临床信息（临床诊断）；②检查信息（部位、项目、扫描参数、序列）；③影像描述；④诊断结论或印象；⑤报告书写医生与审核医师签名。基本信息要求准确、完整，临床信息准确。检查信息准确、规范。影像规范化描述，原则：文法起承、转合；文字中反映诊断及鉴别诊断思路；答疑解惑。要点：①思路清晰；②层次分明；③重点突出；④有倾向性、针对性；⑤诊断、鉴别诊断体现在字里行间；⑥文字的专业性术语，不可出现诊断术语；⑦文字简练、顺畅、详尽、全面；⑧杜绝错别字，标点符号准确；⑨内容完整。描述顺序要求：①主要责任性病灶（直接征象）；②与病灶相关征象（间接征象、鉴别征象）;③其他非主灶及继发改变；④无病理改变的正常解剖。诊断结论或印象:是医学影像检查的终极目标，体现了影像医生思维、逻辑分析、综合判断及诊断和鉴别诊断的专业水准。鉴别诊断为剔除性过程，通过鉴别诊断，明晰诊断结论。影像鉴别类别：影像表现诸要素及鉴别要素（有、无）；临床表现鉴别：相符性鉴别；相关检查方法的参考鉴别。诊断结论的原则：有能力、有把握、有坚持、有包容，做出与自己专业能力相符的结论，经得起推敲。用词客观、专业、严谨、精确，不可随意、盲目、过度诊断，需存敬畏之心。举例：某部位检查未见明确异常，其真实含义包括以下五种情况：①真正的无异常；②设备局限未检出（显示不足、病灶过小、密度差异值低）；③重叠、遮掩、盲区、伪影干扰；④辨识能力不足，不认识病变；⑤漏诊，未发现。诊断结论排序：①依部位。不同部位对应的诊断单列；同一部位不同组织、器官单列；同一组织、器官，主次分清，原发、继发。②依据急危重程度。急危重、重、中、轻、未及阳性，分度须有量化标准。③依据准确性。肯定性诊断（定位、定量、定性）；可能性诊断（定位、定量、倾向性定性）；可疑性诊断（定位、定量、倾向性低于可能性）；描述性诊断（定位、定量、无法定性）；正常或未见异常[4]。建议：针对可能、可疑、描述性诊断提出明确的相关检查或复查。报告书写医生与审核医师签名：双签名，是出具该医疗文书责任者，具备法律性，是个体责任性体现，需为自己的文字结论负责[5]。

医学影像诊断的规范化、程式化、流程化的获得及解读影像信息，规范化描述，科学、客观地得出影像诊断结论，提高影像诊断的精度，缩小诊断差异，提高诊断效能的一致性及其与临床、病理诊断的符合率，可使影像诊断质量得到有力保证[6]。