鼻唇沟皮瓣在外鼻缺损修复中的应用

谭国杰 颜永毅 林颖 张欣睿

外鼻突出于面部表面，容易受到外伤引起皮肤软组织的缺损，皮肤软组织缺损较大者无法直接拉拢缝合，须进行修复。皮肤基底细胞癌是发生于皮肤基底细胞层的恶性肿瘤，基底细胞癌分化较好，生长缓慢，具有局部破坏性，初期极少发生转移，手术完整切除肿瘤是其最主要的治疗方法[1]。皮肤基底细胞癌80%发生于面部，其中25%～30%发生在外鼻部[2]。而发生于外鼻的鳞状细胞癌以及各种良性的新生物亦不少。鼻唇沟区域邻近鼻部，肤色与外鼻相近，组织丰富，使用其修复外鼻术区的缺损，自然、美观，是可靠的组织瓣。根据缺损情况，采用不同的转瓣方法，供区组织充足，可直接拉拢缝合。我科采用鼻唇沟皮瓣修复外鼻各种皮肤以及软组织缺损，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择2008年10月～2020年6月因手术或者外伤引起的外鼻皮肤缺损采用鼻唇沟皮瓣进行修复者42例，其中基底细胞癌23例，鳞状细胞癌9例，表皮痣4例，扁平疣2例，外伤导致的外鼻皮肤缺损4例，均采用鼻唇沟皮瓣修复。其中，男25例，女17例，年龄42～76岁，平均（53.0±1.8）岁。38例患者中，肿瘤位于鼻翼16例，鼻尖7例，鼻背7例，累及鼻翼、鼻尖5例，累及鼻背、鼻翼、鼻前庭以及鼻中隔软骨1例，累及鼻前庭2例；肿瘤直径0.4～4.5cm。

患者均在术前、术中以及术后留取图片资料，术前评估并记录肿瘤及供区情况并签署手术方案同意书，术中测量肿物切除后创面面积及皮瓣尺寸,术后按时随访。通过术后门诊随访6个月～2年（平均 14个月），观察皮瓣存活以及供区切口瘢痕情况，观察外鼻以及鼻腔内部形态恢复等。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 术前明确肿瘤性质，通过鼻内窥镜、增强CT 或者磁共振详细评估鼻部肿物的部位、大小、范围。观察鼻唇沟皮肤是否适合手术，与患者充分交流术后容貌变化情况。

1.2.2 手术过程 依据肿物的性质以及大小设计切口，良性肿物扩大2mm，基底细胞癌扩大5mm，根据术区预缺损设计皮瓣供区位置和大小，以16#刀片沿设计的切口垂直切开皮肤、皮下组织，沿深筋膜层完整切除肿瘤，如有鼻翼软骨以及鼻前庭皮肤受侵犯，均一并切除。肿瘤、切缘均送冰冻病理检查，并依照检查结果进行补充扩大切除。按缺损面积及部位，一般在同侧取鼻唇沟皮瓣，缺损累及鼻前庭皮肤者，皮瓣设计适当延长。确认皮瓣供区部位并标记切口线后，用16#刀片沿设计线垂直切开皮肤全层至皮下脂肪层，视术区缺损深度决定皮瓣厚度，保留少量皮下脂肪，皮瓣不可过薄，否则可能损伤真皮层内血管网。将皮瓣覆盖术区，避免蒂部旋转角度过大引起皮瓣血供不足，如有鼻前庭皮肤缺损，皮瓣远端可修整翻转修复其皮肤，受区缝线不可过于密集，否则影响血供。供区直接拉拢缝合，无法直接拉拢时可皮下减张后逐层缝合[3]。

1.2.3 术后治疗 术后无须加压包扎，根据术区以及皮瓣情况酌情给予抗生素以及改善循环药物。术后前3d每日换药，观察皮瓣情况。术后7～10d拆线。

2 结果

本组患者外鼻部肿物切除后导致的最大缺损面积为45mm×50mm，最小面积为12mm×8mm，蒂部的位置视缺损的情况而定。患者术后均无感染情况，皮瓣均完全成活，部分患者术后数月内转蒂处有“猫耳”现象，6～12个月可自行缓解，皮瓣颜色与供区接近。供区均为一期缝合，无明显瘢痕增生。患者术后均随访6～24个月，鼻部肿瘤无复发，皮瓣生长良好。

3 典型病例

病例1，男，60岁，因“外鼻肿物1年余”入院。查体显示：鼻背部菜花样肿物，面积大小为4.0cm×4.5cm，术前增强CT显示：肿瘤侵犯前鼻孔、鼻前庭、上颌骨额突皮肤以及皮下组织，同时侵犯鼻中隔软骨前端0.7cm，鼻底、鼻腔外侧壁、内眦、眼眶内以及筛骨水平板均未见肿瘤侵犯。术前病理显示：中高分化鳞状细胞癌。全麻下行肿物扩大切除术，术中保证安全切缘为肿瘤外5mm，术中取切缘以及可疑组织送冰冻，均未见癌组织。术后缺损4.5cm×5.0cm，取左侧鼻唇沟皮瓣，蒂部位于皮瓣上部，皮瓣长为6.0cm，宽约3.5cm，全层切开皮肤以及皮下组织，可带少量脂肪，尽量不损伤真皮层内血管网，由远端向蒂部分离，尽量保留皮瓣下方的血管穿支，皮瓣取好后，覆盖于受区，因该患者缺损较大，进行术区右侧面部皮下部分松解后，皮瓣即可无张力缝合于受区。供区皮下松解后，彻底止血，直接拉拢缝合。术后皮瓣血运良好，颜色正常，供区愈合良好，术后第10天拆线。随访2年，皮瓣颜色正常，切口瘢痕不明显，面部容貌较术前明显改善，双侧鼻腔通气良好。

病例2，女，56岁，右侧鼻翼肿物3年。既往有“鼻部整形”史。查体：右侧鼻翼2.0cm×2.5cm皮肤肿物，稍隆起，色黑，表面粗糙易出血。病理示：基底细胞癌。术前鼻部增强CT显示：肿物局限于右侧鼻翼以及鼻背部，鼻中隔软骨以及上颌骨额突均未受累，鼻背部至鼻小柱处见异物。全麻行肿物扩大切除，术中切除右侧鼻翼全层、鼻前庭外上部分、大翼软骨以及小翼软骨，保证安全切缘为肿瘤外5mm，术中取切缘以及可疑组织送冰冻病理检查，均未见癌组织。术后鼻翼、鼻背以及鼻前庭均有缺损，缺损面积约为2.5cm×3.0cm。取右侧鼻唇沟皮瓣，蒂部位于皮瓣上部，因右侧鼻前庭皮肤有缺损，因此，皮瓣的长度适当延长，皮瓣长3.5cm，宽约2.3cm，将皮瓣远端部分折返与鼻前庭内剩余皮肤缝合。术后术侧前鼻孔放置硅胶通气管2个月，通气管定期更换。术后随访6个月，未见复发，皮瓣以及术区恢复良好，瘢痕不明显，转蒂处“猫耳”现象逐渐变平，双侧嘴角对称，无口角歪斜，双侧鼻腔对称，通气良好。

4 讨论

鼻唇沟皮瓣邻近外鼻，是外鼻各种术后缺损以及外鼻创伤缺损的良好供区皮瓣。鼻唇沟任意皮瓣的获取有其特定的解剖学基础。鼻唇沟皮瓣血供主要来源于面动脉、眶下动脉、内眦动脉和面横动脉，上述动脉发出小动脉入浅筋膜形成皮下动脉网，再由此发出分支至真皮下层形成真皮下动脉网[4]。鼻唇沟皮肤有极其丰富而稠密的真皮下网，是鼻唇沟任意型皮瓣赖以成活的解剖学基础，皮瓣的成活与蒂部血管灌注压密切相关[5]。因有良好的血供，因此可将皮瓣制成超长皮瓣，长宽比可以达到 3∶1～4∶1甚至更高[6]，并且取皮区的缝合处一般位于鼻唇沟，为自然皮肤皱褶，因此术后瘢痕较隐蔽，可获得较满意的美容效果。本组病例中，长宽比最大者为5∶1。而对于取皮区，一般可直接拉拢缝合，如缺损过大，可进行皮下松解后再行拉拢缝合。

取皮瓣时的注意要点：①术前应充分评估术区的缺损以及所需皮瓣的大小；②皮瓣的长宽比应适中，一般为 3∶1～4∶1，本组病例中长宽比最大者达5∶1，蒂部的宽度可留宽，以保证血供；③为保护皮下动脉血管网，取皮瓣时应全层切开皮肤表层以及皮下组织，皮下须带有一定的脂肪组织，一般1～2mm即可；④取皮瓣亦不可过深，不可于肌层中分离，避免损伤面神经颞面干的各分支；⑤取皮瓣时，为保持皮瓣的血供以及静脉回流，全程使用刀片切开皮肤表面以及皮下组织，避免使用电刀，完成皮瓣的制作后，取皮区可用电刀以及双极电凝器进行止血处理；⑥在修复鼻翼缘或鼻前庭皮肤缺损时，可将皮瓣的远心端制成较薄的皮瓣，只需保留皮下的真皮血管网即可，皮瓣远端向里返折修复衬里，返折处皮瓣即为鼻前庭皮肤或者鼻翼缘的较好的修复材料。

鼻唇沟皮瓣的转瓣方式有轴型皮瓣的直接转瓣，打隧道后的岛状皮瓣等。术中根据缺损部位的具体情况，采取的形式也不同。本组病例中，多数采取的是轴型皮瓣的直接转瓣覆盖术区，这也是最常见的皮肤蒂形式[7，8]。为了减少瘢痕，可将蒂部部分表皮组织去除，然后在供区和受区之间建立皮下隧道，皮下隧道的宽度须比皮瓣的蒂部宽，隧道过窄会使蒂部容易受压，出现皮瓣缺血坏死[9]。一般情况下，术后无须给予患者抗凝以及改善循环药物治疗，每日对术区进行换药以及观察皮瓣色泽等。对于少部分患者术后转瓣处的“猫耳”现象，半年后可自行消失，无需特殊处理。

鼻唇沟区与外鼻邻近，皮瓣色泽、厚度与外鼻部接近，取材简单，制作简便，皮瓣血供丰富，存活率高。供区多可直接缝合，缝合口位于鼻唇沟自然皱褶，愈合后瘢痕不明显，对供区外观无明显影响，因此使用鼻唇沟带蒂皮瓣修复外鼻部各种组织缺损效果满意。外鼻因各种原因所引起的皮肤以及皮下组织的缺损均可使用皮瓣进行修复，特别是外鼻皮肤的基底细胞癌以及鳞状细胞癌等，原发肿瘤的切除以及皮瓣移植在同一术野内，所有手术以及操作均在一期内完成，无需二期手术，值得临床推广。