以乳糜胸为首发症状的T细胞淋巴瘤1例并文献复习

侬会秘 雷雯 杨梅娟 杨文仙 马月

乳糜胸是由于胸导管损伤或阻塞导致淋巴回流受阻，乳糜液聚集于胸腔所致。根据病因可将乳糜胸大致分为3类：先天性、创伤性和非创伤性。非创伤性50%见于恶性肿瘤，其中最常见的是淋巴瘤，占肿瘤引起乳糜胸的75%[1]。淋巴瘤的临床表现较为复杂，多表现为发热、贫血、皮肤瘙痒、无痛性淋巴结肿大、恶病质等，以乳糜胸为临床表现的淋巴瘤较为罕见，这类患者临床上可能会被认为是呼吸系统疾病而入住呼吸科。现报道以乳糜胸为首发症状的T细胞淋巴瘤合并肺栓塞1例，以提高临床医生对以呼吸系统受累为表现的淋巴瘤的认识。

1 临床资料

患者，男，62岁，因“反复咳嗽、咳痰1个月，加重伴呼吸困难2周”于2020年9月入住我院呼吸科，既往无特殊疾病史。1个月前患者因受凉后出现阵发性咳嗽、咳少量白痰，外院抗感染治疗后症状无明显缓解，2周前咳嗽、咳痰加重，并出现呼吸困难，就诊于我院呼吸科。患者病程中有发热，体温最高39.3℃，无体重下降、盗汗、头晕、头痛、胸痛、心悸、下肢水肿、恶心、呕吐等。入院查体：生命体征未见异常，左肺叩诊浊音、呼吸音减弱，左胸触觉语颤减弱，其余查体未见异常。患者外院胸部CT提示左侧胸腔积液，左上肺片状高密度影，考虑存在肺部感染，暂予左氧氟沙星氯化钠注射液抗感染治疗。入院后实验室检查：降钙素原0.071ng/ml，白介素-6 14.41pg/ml，超敏C反应蛋白12.29mg/L，D-二聚体0.56μg/ml；血常规：白细胞12×109/L，中性粒细胞79.8%,红细胞4.38×109/L，血红蛋白148g/L,血小板234×109/L，血沉59mm/h； 生化检验：总蛋白55.3g/L，白蛋白28g/L，总胆固醇5.63mmol/L；NT-proBNP、凝血功能、肿瘤标记物、结核感染T细胞检测等检查均未见异常。患者有胸腔积液，D-二聚体升高，行肺动脉CT检查示：左肺下叶感染，左上肺部分肺不张，左侧胸腔积液，左下肺压迫性部分肺不张，左肺上叶舌段肺动脉分支栓塞。考虑患者为肺部感染合并肺栓塞，加用低分子肝素治疗。为改善患者呼吸困难症状，行胸腔穿刺置管引流术，引流出乳白色液体800ml，送检胸水常规提示：颜色乳黄色，透明度浑浊，白细胞1.510×109/L，有核细胞1.580×109/L，单个核细胞绝对值1.459×109/L，多个核细胞绝对值0.051×109/L，间皮细胞绝对值0.070×109/L，单核细胞百分比96.60%，多核细胞百分比3.40%，间皮细胞百分比4.60%，苏丹Ⅲ染色后可见大量脂肪滴。胸水总胆固醇1.28mmol/L，甘油三酯31.4mmol/L，考虑为左侧真性乳糜胸。全身浅表淋巴结超声提示右颈部及双腹股沟区多发肿大淋巴结，腹部CT提示后腹膜大片状软组织密度灶，双侧输尿管上段受侵，上方泌尿系积水。外院行PET-CT提示左侧下颈部、左侧锁骨上区、后纵隔内、腹膜后区、盆腔内双侧髂血管旁及双侧腹股沟区多发肿大淋巴结伴代谢增高。患者呼吸困难症状好转，胸腔积液较前明显减少，但淋巴瘤不能排除，建议患者至血液内科进一步诊治。患者1周后就诊于我院血液内科，胸部CT提示胸腔积液增多，再次放置胸腔引流管，每日引流出800～1 000ml乳糜液。入院后行腹膜后肿物穿刺，送至外院行病理检查，1周后病理结果回报考虑为：非霍奇金淋巴瘤，成熟B细胞淋巴瘤，生发中心B细胞型，倾向滤泡性淋巴瘤。最终诊断：滤泡性淋巴瘤、肺栓塞。确诊后予R-CHOP方案化疗，并继续予低分子肝素抗凝。随访至2021年1月，随访期间乳糜样胸腔积液反复发生，多次放置胸导管引流，拟待患者淋巴瘤治疗缓解后至外科手术治疗乳糜胸。

2 讨论

乳糜胸在临床上较罕见，发生率占成人胸腔积液的2%[2]。乳糜液主要由小肠吸收的乳糜微粒和极低密度脂蛋白组成，分泌到肠道淋巴管，然后经乳糜池转移至胸导管，当胸导管受阻或破裂时，乳糜液便积聚于胸腔中形成乳糜胸。乳糜胸所引起的临床症状和体征一般可分为两类：一类是由于胸腔中乳糜液压迫而引起的呼吸系统症状，如胸闷、咳嗽、呼吸困难等，症状和体征的严重程度取决于乳糜液的量和持续时间；另一类症状与乳糜液的丢失有关，因为乳糜液中含有大量淋巴细胞、蛋白质、脂质、脂溶性维生素、电解质等，乳糜液外漏后会导致免疫功能紊乱、营养不良、血流动力学紊乱、代谢紊乱等[3]。本例患者呼吸困难主要是由于乳糜液压迫肺组织和肺栓塞引起，因此早期认为是呼吸系统疾病，容易忽视对其他系统疾病的排查。

目前认为，淋巴瘤合并乳糜胸的治疗包括保守治疗、基础治疗以及手术治疗。基础治疗包括放置胸腔引流管引流、生长抑素和奥曲肽减少乳糜液分泌、低脂饮食等。但保守治疗只能暂时缓解症状，恶性乳糜胸的治疗关键还在于对癌症的有效治疗[4]。对化疗敏感的淋巴瘤所致乳糜胸，首选治疗方案是化疗[5]。弥漫性大B细胞淋巴瘤患者接受标准R-CHOP方案化疗后乳糜胸可吸收，且随访后未再复发[6，7]。由于化疗的毒副作用较大，部分对放疗敏感的淋巴瘤合并乳糜胸患者直接选择放疗后乳糜胸也得到了明显缓解[8，9]。一方面放疗可减轻肿瘤的压迫以及缓解对淋巴管的侵袭，减轻淋巴管阻塞，另一方面放疗产生的局部炎症作用可促进淋巴管闭合[9]。化疗联合放疗可能对淋巴瘤合并乳糜胸患者病情有更好的控制[10]。对于放化疗后复发的难治性乳糜胸，通常采用手术治疗，包括胸导管结扎术、胸膜固定术、胸导管造影栓塞术等。Scholz等[11]报道了1例慢性淋巴细胞白血病患者在化疗4个疗程、放疗8周后乳糜液仍持续存在，接受胸导管结扎术后乳糜液得以控制。李蓉等[12]报道1例弥漫性大B细胞淋巴瘤患者接受R-CHOP化疗后乳糜胸未缓解，行胸导管结扎术后得以好转[12]。Mares等[13]研究中19例淋巴瘤合并乳糜胸患者接受胸腔镜下胸膜固定术后均未复发。淋巴管造影可明确胸导管破裂部位，造影剂还可能堵塞破口而起到栓塞治疗的效果，可以用于各种原因引起的乳糜胸治疗[14]。目前淋巴瘤所致乳糜胸的治疗多为病例报道，淋巴瘤合并乳糜胸的治疗方案仍无统一定论。

本例以乳糜胸为首发症状的滤泡性淋巴瘤患者无淋巴瘤的典型临床症状，且合并肺栓塞，早期未行胸腔穿刺时易误诊为单纯的呼吸系统疾病。因此，临床上出现无明显诱因的胸腔积液，尤其是乳糜胸时，应警惕淋巴瘤的发生。