直肠推移瓣修补术治疗先天性直肠阴道瘘1例

赵雪梅 张桢 徐月

直肠阴道瘘（Rectovaginal fistula，RVF）是直肠与阴道之间由上皮组织覆盖的病理性通道。RVF的临床症状与其瘘口位置、瘘管大小、病因等多种因素有关。多表现为阴道排出气体和粪便，可伴有会阴部疼痛，阴道恶臭等症状，进而影响患者的身心健康，降低生活质量。少数患者无明显症状。RVF的治疗以外科手术为主，但手术入路、手术方式多样，尚无统一标准。目前多数学者认为，直肠推移瓣修补术是治疗单纯性RVF较为理想的手术方式。现报道本院1例直肠推移瓣修补术治疗的RVF病例，并文献复习。

1 病例资料

患者，女，27岁，因“反复阴道溢气、溢粪27年余”多次于外院就诊，具体用药不详，未行手术治疗，为求进一步治疗，于2020年7月14日在我院住院治疗。患者自出生起反复阴道内溢气，大便质稀时溢粪，无肛周疼痛、坠胀、潮湿及瘙痒等不适。院外未规范治疗。入院症见:患者神清，精神可，排便较通畅，1次/日，时干时稀，无便血、粘液，小便正常，纳可，睡眠可，近半年体重无明显变化。患者已婚，孕2产1。于3年前行“剖宫产”，6个月前行“人流”。专科查体：肛门阴道口视诊：肛门居中无畸形，色褐，阴道壁红润，阴道口上约2cm阴道后壁淡黄色粪渣附着，挤压未见分泌物溢出。肛门指检:肛门扩张正常，可扪及齿线上截石位12点位一薄弱性凹陷，无明显触痛，挤压未见分泌物。肛镜检查：直肠黏膜无充血肥厚，退至齿状线附近可见截石位12点位一凹陷，未见明显瘘孔。行腔内直肠彩超示阴道后壁与肛管之间条形低回声带，考虑阴道直肠瘘可能。肌肉肌腱彩超示会阴体部肌肉厚度约0.7cm。肠镜未见明显异常。肛门直肠测压示直肠静息压稍高。完善术前检查，排除手术禁忌证后于2020年7月16日行直肠阴道瘘推移瓣修补术。术中所见:俯卧位下齿线水平见直肠侧瘘口直径约0.6cm,未见分支瘘管;瘘管穿透直肠阴道膈，阴道侧开口于舟状窝。手术过程:①术中取俯卧位，消毒后于术区直肠阴道隔注入0.1%肾上腺素盐水。②沿直肠侧瘘口远端约0.6cm切开肛管，向下至肛门内括约肌表层并向直肠近端游离。游离主要用组织剪以锐性冷切的方式进行。左手一指置于瘘管阴道侧引导，使游离层面保持于直肠环肌层表面。③绕瘘管两侧向直肠近端游离，游离区域4cm×4cm。翻起黏膜肌瓣，剔除瘘管壁上皮化组织，4-0线荷包缝合关闭瘘管，再将两侧直肠阴道膈肌层间断缝合加固。④沿黏膜肌瓣瘘口修剪推移瓣，确认游离后的瓣能够原位覆盖创面，缝合无张力。关闭推移瓣。以3-0线间断缝合关闭创面，其中最远端的2针采用水平褥式缝合。术后预防性抗感染3d，留置尿管4d，术后48h后口服短肽型肠内营养液，控制粪便。术后创面恢复良好，肛内推移瓣色泽红润。

2 讨论

RVF发病率较低，但严重影响患者的生活质量，一般难以自愈常需结合手术治疗。RVF可由先天性发育障碍或后天的产伤、感染等引起。在后天性RVF中，产伤是最常见的病因，约占88%[1]，其次是炎症性肠病(Inflammatory bowel disease，IBD），据报道3%～5%的克罗恩病女性患者合并RVF[2]。此外，手术损伤、外伤、放射因素及肿瘤等均可导致RVF。近些年来，随着盆腔和直肠手术发展、吻合器和异体材料植入的应用、盆腔肿瘤放疗的联合应用，医源性RVF明显增多。RVF的外科治疗方式无统一标准，临床上常结合瘘口的位置、大小、病因、一般情况以及术者的经验进行个性化治疗。以下结合该病例对如何做好术前评估、如何选择合适的手术方式、术中注意事项、术后管理等方面展开论述。

术前评估可影响手术方式的选择、手术成功率及术后复发率。常规的评估项目包括患者的一般情况、血常规、凝血、生化、乙肝、梅毒等，还应注意以下几方面的评估：①病史的评估。有产伤病史的患者常常合并不同程度肛门括约肌的损伤，严重者可导致肛门失禁。因此术前需评估肛门括约肌功能，决定是否需要行肛门括约肌成形术来获得更好的治疗效果。有IBD以及直肠炎病史的患者，需评估是否处于活动期，是否伴有充血、水肿等症状，临床上多不建议于活动期即行手术治疗，以防止伤口难以愈合、二次感染、瘘口修补失败等不良事件的发生。可先用药物控制症状，待活动期症状控制后再择期行手术治疗。②手术区直肠黏膜的血供状况的评估。若手术区有明显瘢痕增生，会影响直肠推移瓣的血供，影响术后伤口的愈合，甚至造成推移瓣缺血坏死。此外，伴有肛门外括约肌的损伤也会影响推移瓣的血供。③瘘管位置、大小、数目及周围是否合并炎症、脓肿等方面的评估。瘘管的位置、大小、数目常作为选择手术入路及手术方式的重要参考依据，是否合并严重的炎症或脓肿常决定了手术时机是否成熟。借助阴道肛门指检、肛门镜检查、双合诊等常规检查可对瘘管有粗略的了解。影像学如MRI、直肠腔内超声可帮助术者对瘘管及周围情况有更精细、精准的掌握。MRI对瘘口的位置、大小、瘘管走形以及肛周肌群显示清楚[3]，直肠腔内超声对直肠肛管、阴道及周围组织的层次和结构显示良好，二者对瘘管的诊断均有较强的准确性、特异性、敏感度[4]，均可用于RVF的诊断，为临床手术方式的制订提供可靠依据。对于单纯性RVF可首选直肠腔内超声，复杂性RVF可联合应用以提高准确性。

直肠阴道瘘的手术入路和手术方式繁多。中低位RVF可选择经阴道、肛门、会阴手术，高位RVF可选择经腹手术。手术方式有分层缝合术、推移瓣修补术、组织瓣间置修补术、生物材料修补术、脂肪组织移植术及内镜技术。该患者瘘口位于阴道下部，直径＜2.5cm，无反复手术治疗史，属于单纯性RVF。单纯性RVF目前临床上多采用经会阴修补术和推移瓣修补术，患者腔内彩超、肌肉肌腱彩超及肛门直肠测压提示患者直肠阴道膈连续、完整，肛门括约肌功能正常，因此采用推移瓣修补术。2016年美国结直肠外科医师学会制定的肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘临床诊治指南中提出[5]，直肠推移瓣术可作为大多数单纯性RVF的治疗选择。推移瓣修补术于1912年由Noble首创，是将瘘管切除后，游离、推进局部黏膜，以健康的上皮组织覆盖瘘管口的一端达到消除瘘管的目的。该术式包括经阴道和经肛门两种手术入路。但直肠内存在高压区，为防止高压区肠道细菌污染手术区，临床上多选择经肛门手术。有学者将选取的24例中低位直肠阴道瘘患者分为经肛门组和经阴道组，结果显示经肛门组成功率和满意度显著高于经阴道组，复发率低于经阴道组[6]。直肠推移瓣术的手术步骤相对简单，创伤小，能最大程度地保证解剖结构的完整性，减少对会阴及肛门括约肌损伤，术后疼痛相对较轻，恢复快，失败后不影响再次手术。该患者为青年女性，选择手术方式时要充分考虑肛门功能的完整性，以及对性生活等方面的影响，尽可能减少对肛门、会阴解剖结构及功能损伤，因此未采用会阴直肠切开等术式。

直肠推移瓣术成功的关键是推移瓣良好的血供以及充分游离后无张力地原位缝合覆盖瘘口[7]。为求推移瓣有良好血供，第一，术前评估必不可少。第二，术中需保证推移瓣的基底部两倍宽于顶部，同时保证推移瓣有足够的厚度，推移瓣常需包括黏膜层、黏膜下层及部分环形肌层，因此术者需具备良好的解剖素养及操作技巧，能精准分离推移瓣。目前有学者[8]主张通过内镜显微手术进行直肠黏膜推移瓣修补术，认为该术式具有手术视野清晰、解剖精准、创伤小的优势。但目前缺乏大样本数据证实其可靠性与安全性。第三，本次手术过程中极少使用电刀，尽可能采用冷切的方式，减少热损伤对局部血运的影响。第四，在推移瓣缝合时避免针脚过密影响局部血运，本次手术将针脚间距控制在4mm左右。为达到充分游离直肠阴道壁实现无张力缝合的目的,该患者游离区域4cm×4cm，经游离后保证了推移瓣的无张力缝合，临床中具体游离范围尚无统一标准，常需术者根据患者瘘口大小、位置等多种因素进行个体化的设计。

RVF处于特殊的生理位置，术后的管理同样重要。考虑直肠特殊的生理功能，术后应避免过早排便，减少对伤口的污染，避免排便过程中牵拉伤口，进而影响推移瓣的血供。该患者术后48h后逐步口服短肽型肠内营养液以控制排便，后逐渐过渡至流质饮食。考虑直肠污物较多，术后可预防性抗感染，降低伤口感染的机率。术后需按时换药，清洁伤口，每日观察伤口渗血、渗液情况，关注推移瓣存活情况，防止血肿、感染的发生，降低二次手术的机率。

Kevin W等[9]报道经肛门入路推移瓣修补术的成功率为40%～90%，差异如此大的重要原因在于术者不仅要有精湛的手术技巧，还需把控好术前评估和术后管理等多个环节。如何更加规范地开展直肠阴道瘘的诊疗，需要更多的实践与探讨。