急诊胃镜下止血治疗急性非静脉曲张性上消化道出血临床分析

聂锦山

急性非静脉曲张性上消化道出血（Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）是指屈氏韧带以上急性消化道非静脉曲张性疾病引起的出血，包括胰管或胆管出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血[1]。ANVUGIB是临床消化系统最常见的急危重症之一，病情易急剧恶化甚至危及生命[2]。急诊胃镜可明确出血病因并提供止血治疗，内镜下止血起效迅速、疗效确切，目前是ANVUGIB治疗的首选。本研究对我院内镜中心52例行急诊胃镜下止血ANVUGIB患者临床资料进行分析，总结经验与教训，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象2012年1月～2020 年12 月于我院内镜中心因ANVUGIB行急诊胃镜下止血治疗的患者52例，其中男41例，女11例，年龄22～84岁，平均（56.4±18.0）岁。ANVUGIB诊断标准：呕血、便血、失血性贫血、血常规血红蛋白降低、大便常规潜血阳性。排除标准：①食管-胃底静脉曲张伴出血；②呼吸道出血；③神志不清、心脑血管疾病、重要脏器功能障碍、精神疾病不能配合等有内镜检查禁忌的患者。

1.2 术前准备对经内科保守药物治疗后仍有活动性出血并出现失血性休克状态患者，予以吸氧和生命体征监测，积极输血、补足血容量、纠正休克，应用质子泵抑制剂等处理，生命体征平稳后在监护、气道保护下行急诊胃镜检查与治疗。

1.3 器械与药物电子胃镜（Olympus GIF-Q260J型），金属夹（南京微创），透明帽（Olympus MH593、MH594），氩气等离子凝固器-高频电刀(ERBE APC300-ICC200)，喷洒导管（南京微创），注射针（南京微创），1∶10 000肾上腺素溶液，组织胶（α-氰基丙烯酸正丁酯）等。

1.4 治疗方法①注射1∶10 000肾上腺素：每个点注射0.5～2ml至溃疡基底部及周围黏膜，总量15～20ml；②金属夹：根据病灶位置调整角度,夹住出血灶（血管）并释放金属夹；③高频电凝：热活检钳夹住出血病灶处的血管高频电凝持续1～2s；④氩离子电凝（APC）：APC探头距离出血灶1～2mm喷凝1～2s，氩气流量为1.2L/min；⑤注射组织黏合剂：与50%葡萄糖或聚桂醇组合成“三明治”疗法，在出血点旁刺入破损血管注射。

1.5 止血疗效判定①成功：胃镜下止血治疗后出血停止，生命体征平稳，血红蛋白稳定。②失败：胃镜下止血处理后仍有持续性出血，或术后再出血。

2 结果

2.1 诊断及治疗结果经急诊胃镜明确诊断ANVUGIB病因包括消化性溃疡37例（71.2%），其中十二指肠球部溃疡25例（48.1%），胃溃疡12例（23.1%）；残胃及吻合口溃疡伴出血9例（17.3%），8例为吻合口溃疡伴出血，1例为糜烂性残胃炎伴出血，毕Ⅱ式吻合术6例，毕Ⅰ式3例，ForrestⅠa级出血灶1例，ForrestⅠb 级6例，ForrestⅡa级2例；消化道肿瘤术后2 例（3.8%）；Mallory-Weiss 综合征2例 （3.8%）；Dieulafoy 病 1例（1.9%）；十二指肠乳头血管瘤 1例（1.9%）。急诊胃镜下止血成功率为92.3%（48/52），失败4例，其中1例死亡。52例患者中13例患者出血前有服用抗血小板凝集药物、非甾体类抗炎药（NSAIDs）药物史（25.0%），年龄（68.4±9.8）岁。服用阿司匹林4例，阿司匹林+氯吡格雷1例，氯吡格雷3例，华法林3例，NSAIDs 2例。

2.2 急诊胃镜下止血失败病例

2.2.1 病例1 患者，男，65岁，因黑便2d入院，经治疗后大便转黄，行胃镜检查明确诊断为十二指肠球部溃疡，但因患者未遵医嘱过早进食较多粗糙食物诱发再出血，予以急诊胃镜发现十二指肠球部溃疡灶涌血，视野不清，准备金属夹夹闭病灶，但抢救过程中患者出现呼吸异常、脉氧下降，疑似窒息，因无气管插管条件，立即停止内镜下治疗，转ICU气管插管，补液、输血，病情稳定后转手术治疗，经外科缝扎治疗成功止血，术后恢复良好。

2.2.2 病例2 患者，女，58岁，因呕血、黑便1d入院，内科保守治疗12h后胃管仍引流出新鲜血液，在气道管理与监护下行急诊胃镜，发现胃体小弯侧溃疡伴活动性出血（Forrest Ⅰa级），予以出血灶周围及基底部注射1∶10 000肾上腺素溶液，金属夹夹闭出血灶后活动性出血停止，但术后12h又发现胃管引流出新鲜血液，转手术治疗，术中发现止血夹周围仍有新鲜血凝块伴渗血，予以外科缝扎止血处理后康复出院。

2.2.3 病例3 患者，男，66岁，因胆管癌术后半年，呕血、黑便半天入院。胆管癌行Roux-en-Y吻合术，部分胰头切除，术后病理提示低分化癌。内科保守治疗失败后转ICU，补液、输血，病情稳定后在气管插管下行急诊胃镜，发现胃窦小弯侧Forrest Ⅰb级出血灶，予以出血灶周围及基底部注射1∶10 000肾上腺素溶液，金属夹夹闭出血灶后用组织黏合剂1ml对金属夹间的少许渗血进行封堵，反复冲洗及吸引确认无渗血后退镜。但术后1h患者又出现大量呕血，急诊开腹手术发现胆管癌复发侵及胃窦及十二指肠降部，十二指肠降部仍有病灶伴出血，电凝、缝扎等处理后成功止血。

2.2.4 病例4 患者，男，58岁，因食管癌术后3个月，呕血半天入院，内科保守治疗24h后仍有呕血、黑便，因出血量较大，血压不稳，出现失血性休克，外科及介入科建议先内镜下处理，转ICU补液、输血等，生命体征稍稳定后在气管插管下行急诊胃镜，发现胃-食管吻合的胃侧活动性出血，残胃及食管腔内大量血凝块，但清理血凝块后未能暴露出血灶，最终手术失败，抢救无效死亡。

2.3 预后4例失败患者中1例十二指肠球部溃疡伴出血，1例胃溃疡伴出血，1例胆管癌术后复发侵及胃窦及十二指肠壁伴溃疡出血，均转外科急诊手术并成功止血，术后未再出血；1例食管癌术后复发伴出血患者因出血量大，抢救无效死亡。其余患者经急诊胃镜下止血治疗后随访1年均未发生再出血。

3 讨论

ANVUGIB是一种常见的临床急性重症疾病，国外研究表明ANVUGIB的发病率为20～60/10万，死亡率为7%～14%[3～5]。ANVUGIB病因包括消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症、NSAIDs相关性胃病、Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病等，也包括胰管或胆管出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血[1，2]。

国外研究发现ANVUGIB的病因随时间推移而改变，2001～2009年间ANVUGIB病因中消化性溃疡比例下降30%，肿瘤、Dieulafoy病变、血管发育不良、食道炎比例相对增加，手术率、住院时间和死亡率都有所下降，可能与口服质子泵抑制剂（PPIs）和幽门螺杆菌根除治疗降低了消化性溃疡的发病率有关[6]。然而我国近年研究提示ANVUGIB病因中消化性溃疡占73.26%，仍是最常见的病因[7]。我院急诊胃镜下止血治疗的ANVUGIB患者中消化性溃疡占71.2%，其中十二指肠球部溃疡占48.1%，胃溃疡占23.1%。另外，本研究中13例ANVUGIB的诱因与抗血小板、抗凝药物和NSAIDs药物使用相关，平均年龄（68.4±9.8）岁，高龄患者多合并高血压、糖尿病、心脑血管疾病，增加ANVUGIB发病率与死亡率[8]。

残胃及吻合口溃疡伴出血在本研究中有9例（17.3%），其中8例为吻合口溃疡伴出血，1例为残胃炎伴出血。目前认为残胃及吻合口出血灶的形成可能由于手术改变了胃-十二指肠的正常解剖及功能，残胃因解剖因素而微环境发生改变，导致以胆汁返流为主要表现的胃肠反流增加、低胃酸水平及细菌过度生长[9]。同时因为修复能力下降，损伤因素增多，所以残胃黏膜易出现充血水肿、糜烂、溃疡等病变，这是临床中毕Ⅱ式吻合术较毕Ⅰ式残胃黏膜损伤更重、出血率更高的原因[10]。

本研究中52例患者行急诊胃镜下止血，48例止血成功，成功率为92.3%。急诊胃镜下止血失败患者中1例十二指肠球部溃疡伴出血患者急诊胃镜下止血过程中出现疑似窒息表现，迅速转ICU纠正呼吸、循环后，立即转外科手术；1例胃溃疡患者急诊胃镜下止血后出现再出血，转外科手术；1例胆管癌术后患者，急诊胃镜下止血后短期内又出现大出血，急转手术发现十二指肠另有出血灶；另外1例食管癌术后患者出血量较大，抢救无效死亡。总结胃镜下止血治疗ANVUGIB经验教训如下：①急诊内镜止血手术前做好静脉通道、补液、配血，术中需做好监护，密切观察呼吸、心率、脉氧等，有气管插管与气道管理条件的急诊胃镜可以在内镜中心进行，没有条件的最好在手术室或ICU进行，以保证止血过程中出现窒息情况时有条件急救处理。②术后再出血原因之一可能是止血手术时患者因失血血压偏低而出现当时不渗血的假象，止血手术后最好请麻醉师或ICU医生适当加快补液速度、应用血管活性药物升血压，观察止血创面有无再渗血，确认无渗血再退镜，避免术后补液或输血后血压升高再出血。③必须认识到出血灶可能是多发的，止血后需要在胃镜所能窥视范围内再检查一遍，避免有遗漏。④组织黏合剂是非静脉曲张性出血止血困难时的一个选择，通过局部组织肿胀压迫血管并收缩血管，促使血管内血小板凝聚、血栓形成而止血。⑤有肿瘤手术史伴消化道出血的患者术前要与家属充分沟通，如果是肿瘤复发或肿瘤侵及胃肠壁止血一般较为困难，很可能内镜下治疗不能达到有效止血。⑥对于吻合口旁、十二指肠腔内的出血，腔隙较狭小，在出血量较大、内镜下无法窥及出血灶时，扩张气囊压迫是一种应急的止血方法，为进一步的止血赢得时间。⑦术后留置胃管观察24h，一方面减少胃肠腔内消化液对出血灶修复的影响，另一方面及时观察再出血情况。⑧术后限制性输血，避免过量补液，是预防再出血的重要措施。⑨对内镜下止血困难的患者，需要紧急多科会诊，上消化道出血内镜下治疗有其局限性，ANVUGIB的诊治涉及消化内科、普外科、放射介入科、ICU、药学和血液内科等多个学科，团队协作尤为重要[11]。

总之，随着内镜技术的发展，急诊胃镜抢救治疗ANVUGIB已成为首选诊治手段。成功的内镜下止血取决于多种因素，包括医师操作熟练程度、止血工具、术前患者评估、术后患者管理等[12]，因此，为达到预期效果，需要在多环节注重细节，学习新的止血方法，在实践中积累与总结经验教训，进一步提高止血成功率。