首发脑梗死危险因素在性别间的差异

赵晓燕 杨卫兴 张幼林

脑梗死是一类发病率、致残率、致死率、复发率均较高的疾病，给家庭及社会带来沉重负担，随着人口老龄化的加剧，预计未来几十年脑梗死患病率将持续增高。在青年时期脑梗死的病因和危险因素各不相同，主要取决于性别和年龄；然而，女性绝经后脑梗死的主要原因与男性相似，包括大的动脉粥样硬化、小血管疾病和心脏病等[1]。在我国，与男性相比，65岁以上女性脑梗死发病率的年龄依赖性更为明显[2]。影响脑梗死发生的危险因素较多，在不可控制的危险因素方面，性别是一个重要因素，可能与不同性别患者之间的性激素水平、年龄分布、生活习惯、合并风险、治疗选择、经济社会环境等相关[3]。女性首次脑卒中的发病率逐年增加，脑卒中将成为未来几十年影响我国女性的主要疾病[4]。本研究探讨不同性别首发脑梗死患者传统危险因素的差异，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象连续选取2010年5月～2020年4月于我科住院资料完整的脑梗死患者3 843例，经头颅CT和/或核磁共振弥散加权相（Diffusionweighted imaging，DWI）证实存在新发脑梗死，脑梗死的诊断符合脑卒中分类标准[5]，均为症状性脑梗死，其中首次发作的脑梗死2 638例，年龄22～97岁，平均（62.11±13.09）岁。按性别将患者分为男性组和女性组，男性组1 731例，年龄22～96岁，平均（61.14±12.38）岁；女性组907例，年龄27～97岁，平均（68.12±12.37）岁。

1.2 观察指标统计患者基本资料（年龄、高血压病、糖尿病、脑出血、吸烟、饮酒、家族史、慢性支气管炎），辅助检查：心电图/动态心电图、同型半胱氨酸（Hcy）、血清甘油三酯（TG)、血清总胆固醇（TC）、血清低密度脂蛋白（LDL）、血清白蛋白、血清尿酸（UA）。其中房颤依据心电图和动态心电图检查；高同型半胱氨酸血症（HHcy）定义为[6]：Hcy≥15.0mmol/L；高尿酸血症（HUA）定义为：男性UA≥420μmol/L，女性≥360μmol/L[7]；血脂代谢异常的诊断标准遵照相关指南[8]：TG≥1.7mmol/L、TC≥5.18mmol/L、LDL≥3.36mmol/L。

1.3 统计学方法采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计数资料采用频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

年龄≤50岁、高血压病、糖尿病、吸烟、饮酒、房颤、家族史、慢性支气管炎、HHcy、高TC、高LDL在两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。脑出血、慢性肾功能不全、尿蛋白阳性、HUA、高TG在两组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

3 讨论

脑梗死是一个多因素疾病，在INTERSTROKE研究中，包括高血压病等在内的危险因素为其主要病因，但均为可控制危险因素，而性别为不可调控危险因素[9]。尽管男性和女性在脑卒中发生的许多方面相似，包括临床表现、神经影像学资料、主要亚型、急性治疗适应证及传统危险因素[10]。但不同性别间的危险因素存在差异，可能与内源性雌激素水平和心血管（CV）风险等级有关，女性比男性预期寿命更长，其患脑梗死的风险更高[11]。性激素水平与脑卒中的发生有关，早期绝经会增加心血管事件的发生率[12]，口服避孕药与缺血性脑卒中风险增加相关[13]。雌激素影响血管反应性的主要机制为促进血管舒张因子NO、前列腺素和内皮源性超极化因子生成。雌激素和孕酮有抗动脉粥样硬化、抑制平滑肌细胞增殖和抗炎作用[14，15]，而女性本身是血栓栓塞的独立危险因素，有遗传性血栓前病变的女性患脑卒中的风险增加了2～20倍[16]。与缺血性脑卒中相关的疾病在女性人群中发生率较高，如偏头痛使女性患缺血性脑卒中的风险增加2～4倍[17]。多胎妊娠以及妊娠期高血压疾病（妊娠高血压、子痫前期或子痫）是脑梗死最主要的特异性危险因素[18]，而子宫切除术后易诱发脑梗死[19]。同时育龄期女性脑梗死的罕见病因也相对较多，包括大动脉炎、肌纤维发育不良、Susac综合征（耳蜗、视网膜和脑组织小梗死）、抗磷脂抗体综合征、全身性狼疮、可逆性脑血管收缩综合征[1]。有研究发现急性脑卒中的流行病学、临床特点和治疗方法存在性别上的差异，并且对临床结果有显著影响[20]。雌激素作为脑保护剂可减少炎症和氧化应激以及维持神经冲动发生。性染色体和表观遗传调控机制在脑缺血/再灌注损伤中起着关键作用，解释了男女之间的差异[21]。有证据表明，尽管事先设定了相应诊疗原则，但女性脑梗死患者往往不被重视，不能及时进入急诊室（ED）并接受适当的急性期治疗干预措施[22]。

本研究显示，传统的脑梗死发生的危险因素中，首发脑梗死女性患者高血压病、高TC、房颤的比例明显高于男性。一项纳入44项研究993 600例患者（48.9%为女性）的Meta分析显示：与男性相比，房颤导致女性患者发生脑梗死风险的危险比（HR）为1.24（95%CI：1.14～1.36），并且随着年龄增长，房颤发生率逐年递增，女性房颤患者较男性更易发生脑梗死，且年龄增长与脑梗死风险的相关性更明显[23]。女性脑梗死患者中患高血脂等代谢综合征的比例明显较高[10]，与2019年脑血管病年度统计报告相一致，患高血脂和糖尿病的脑梗死患者的男女比例分别为20.30% vs 23.18%、12.78% vs 15.89%[24]，而糖尿病可增加动脉粥样硬化的风险，且加重炎性细胞浸润和斑块坏死[25]。

流行病学研究得出关于Hcy水平与缺血性脑卒中预后之间关系的结果不一致[26]，但Hcy升高可能与脑卒中相关，尤其是高血压患者[27]。脑梗死患者Hcy水平与性别、高血压、亚甲基四氢叶酸还原酶基因有关，脑梗死横断面调查显示，吸烟、饮酒会增加男性患脑梗死的风险（尤其合并其他脑血管病者），2019年脑血管病年度统计报告表明男性脑卒中患者吸烟、饮酒比例远高于女性（72.28% vs 17.54%、65.66% vs 17.42%）[24]。不同性别脑梗死患者高血压病的发生率均较高，差异有统计学意义，是需要重点关注的传统干预靶点。

综上所述，不同性别首发脑梗死患者传统危险因素存在一定差异，高血压病、房颤、高TC在女性患者中比例较高，而年龄≤50岁、吸烟、饮酒、HHcy在男性患者中比例较高。