精氨酸谷氨酸注射液治疗轻微肝性脑病的疗效观察

信红月，吴贺明，牛威，李晓飞，郭莲怡

(1.锦州医科大学；2.解放军第968医院；3.锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州 121000)

轻微肝性脑病(MHE)是肝性脑病最早期阶段，临床症状隐匿，可通过精细的心理学测验及神经电生理检查发现其异常[1]。肝硬化患者中MHE发生率约30%～80%，因早期临床症状不显著，容易被忽视，但可对患者生活质量产生严重影响，出现易疲劳、嗜睡及汽车驾驶障碍等症状[2-3]。然而有数据表明，临床上只有将近50%的医生对其患者进行了MHE筛查，约38%的医生从未使用过任何精细的检查方法去研究肝硬化患者是否存在MHE[4]。MHE患者未接受及时有效治疗，会快速进展为显性肝性脑病(overt hepatic encephalopathy，OHE)。OHE预后差、死亡率高，在肝硬化诊断后5年内，第一次出现OHE的风险约5%～25%[5]。因此，及早诊断MHE并进行有效干预，从而改善患者生活质量及预后，甚至提高患者生存率。

目前研究表明[6-8]，肠道微生态失衡与MHE的发病密切相关，主要体现在致病菌入侵肠道，破坏肠道菌群平衡，导致肠道内有益菌数量大量减少，有害菌数量大量增多，使尿素酶生成过多，尿素大量分解形成血氨进入体循环。因此，调整肠道菌群平衡是预防MHE发生及改善预后的关键。近年来，精氨酸谷氨酸注射液被广泛用于临床治疗MHE，很多研究报道提出，该药可影响MHE患者肠道菌群分布。基于以上研究现状，本文采用精氨酸谷氨酸注射液作为治疗药物，同时采用乳果糖口服溶液及门冬氨酸鸟氨酸注射液作为对照组药物进行研究，分析应用3种药物治疗后，MHE患者NCT-A、DST、ALT、AST、血氨水平及肝功能Child-Pugh评分以及肠道菌群分布的变化。观察精氨酸谷氨酸注射液治疗MHE的临床疗效，为临床治疗MHE提供新思路及用药指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象

选取2018年9月至2020年9月就诊于锦州医科大学附属第一医院的由MHE住院患者240例，由1名主治医师评估，并随机分为A、B、C 3组，每组各80例。A组：男38例，女42例，平均年龄(52.90±10.10)岁；B组：男44例，女36例，平均年龄(51.10±10.0)岁；C组：男41例，女39例，平均年龄(51.78±10.20)岁；3组患者一般资料比较，无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2 纳入标准

(1)所有患者均为住院患者；(2)确诊为肝硬化的患者；(3)NCT-A、DST均异常可诊断为MHE的患者，见表1。

表1 NCT-A、DST年龄校正后诊断标准

NCT-A：将随机分布的1～25个数字由小至大快速依次连接，如途中出现错误，立即纠正并从此处继续连接，记录整个过程所用的时间(包括纠正错误消耗的时间)，见图1。

图1 数字连接试验(NCT-A) 图2 数字符号试验(DST)

DST：由1～9共9个数字及每个数字所对应的符号所组成，患者按照这种对应关系，快速在表格中画出每个数字相对应的符号，圈圈符号得0.5分，其余符号得1分，计算90 s内所得分数，见图2。

1.1.3 排除标准

(1)显性肝性脑病患者；(2)消化道出血及肝癌等其他严重并发症患者；(3)严重心、脑、肺、肾功能不全患者；(4)严重精神、神经系统疾病患者；(5)药物过敏、不能配合用药或提前中断治疗患者；(6)近2个月使用过纠正MHE药物的患者。

1.2 方法

1.2.1 实验方法

(1)预实验：随机选取30例肝硬化MHE患者收集其粪便，同时收集30例同年龄段、同性别的健康体检者粪便，进行粪便差异性菌群检测；(2)实验过程中，将入组的240例肝硬化MHE患者按照预实验粪便差异性菌群检测方法进行检测；(3)肠道菌群鉴定：标本的留取：无菌采集两组患者治疗前后新鲜粪便3～5 g 置于无菌瓶内，加入2 mL稀释液，放置于振荡器上使其充分混匀成匀浆，进行稀释，取0.52 mL稀释液接种于相应培养基中培养。肠道菌群检测方法：选择培养基平板(双歧杆菌：BBL琼脂培养基；乳酸杆菌：MRS琼脂培养基；大肠杆菌：LB 琼脂培养基)，进行细菌培养，鉴定肠道菌群，根据不同细菌的生长习性，给予适宜生长环境进行培养。最后对培养后的粪便稀释液中的细菌量进行计算，采用1 g CFU/mL表示每毫升粪便中的细菌量。采用革兰染色法检测粪便中球菌、杆菌数量：粪便通过革兰染色法(包括初染、媒染、脱色、复染等步骤)进行操作。油镜下革兰阳性菌呈紫色，革兰阴性菌则呈红色，选定有代表性视野中的部分区域做细菌分类计数；(4)收集240例MHE患者治疗前后NCT-A、DST、ALT、AST、血氨指标及肝功能Child-Pugh评分以及肠道菌群分布的相关数据，进行统计学分析。

1.2.2 治疗方法

A组：乳果糖口服溶液(四川健能制药有限公司，国药准字H20103621)，10 mL，日3次口服，疗程7 d。

B组：门冬氨酸鸟氨酸注射液(B.Braun Melsungen AG，进口药品注册证号H20130430)，20 g+5%葡萄糖注射液250 mL，每日1次给予静脉滴注，疗程7 d。

C组：精氨酸谷氨酸注射液(辽宁海思科制药有限公司，国药准字H20150032)，200 mL，每日1次给予静脉滴注，疗程7 d。

1.2.3 观察指标

分别记录3组患者治疗前及治疗后NCT-A、DST、ALT、AST、血氨指标及肝功能Child-Pugh评分，肠道菌群分布：双歧杆菌、乳酸杆菌、肠杆菌等一般临床基本资料。对比3组患者治疗前后NCT-A、DST、ALT、AST、血氨指标及肝功能Child-Pugh评分，肠道菌群：双歧杆菌、乳酸杆菌、肠杆菌变化情况，见表2～5。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 MHE组与健康体检组肠道菌群分布比较

与健康体检组肠道菌群分布对比，MHE组双歧杆菌、乳酸杆菌数量减少，肠杆菌数量增多，有统计学差异(P<0.05)，见表2。

表2 30例MHE患者与30例健康体检者肠道菌群结果比较(1 g CFu/mL)

2.2 患者治疗后相关数据比较

与治疗前比较，3组患者NCT-A及DST均改善(P<0.05)；其中B、C两组改善程度优于A组，有统计学差异(P<0.05)；而B、C两组之间无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表3 3组患者治疗前后NCT-A及DST结果比较

与治疗前比较，3组患者ALT、AST、血氨指标及肝功能Child-Pugh评分均好转(P<0.05)；其中B、C两组好转程度优于A组，有统计学差异(P<0.05)；而B、C两组之间无统计学差异(P>0.05)，见表4。

表4 3组患者治疗前后ALT、AST、血氨及肝功能Child-Pugh评分结果比较

与治疗前比较，B组患者肠道菌群分布未见明显变化，无统计学差异(P>0.05)；A、C两组患者双歧杆菌及乳酸杆菌数量均增多，肠杆菌数量均减少，有统计学差异(P<0.05)；其中C组改善程度优于A组，有统计学差异(P<0.05)，见表5。

表5 3组患者治疗前后双歧杆菌、乳酸杆菌及肠杆菌结果比较

3 讨 论

MHE是肝性脑病最轻微阶段，但并不是微不足道的，可影响多达80%肝硬化患者的健康生活质量[9-10]。MHE病理生理学复杂，大多数专家学者认为由于血液中产生过量毒素，透过血脑屏障，进入脑组织诱发MHE。迄今为止，MHE的医学治疗尚无统一标准，大多药物集中在降低血氨水平，目的是减少血氨的产生及加速血氨的代谢，包括乳果糖、利福昔明、门冬氨酸鸟氨酸及微生态制剂等。

近年来，肠道微生态学说成为研究热点，发现肠道菌群失衡与多种疾病发生相关。有报道指出[11-12]，肠道微生物菌群紊乱是引发MHE必不可少的原因，MHE患者粪便中菌群与具有认知功能的粘膜微生物有联系，MHE患者肠道菌群存在失衡，菌群失衡后可引起尿素酶产生过多，造成尿素大量分解，形成血氨进入体循环，诱发MHE。因此，调整肠道菌群平衡对治疗MHE可呈现出积极的效果。

研究表明[13-14]，乳果糖是一种二糖，进入肠道后不被胃肠道酶切割，发挥导泻作用，改善MHE患者神经心理测试及血氨结果。研究证实[15-17]，门冬氨酸鸟氨酸主要是降低了血液中氨的含量，从而改善了神经生理及心理测试结果，并且可以有效预防MHE进展为OHE。精氨酸谷氨酸治疗MHE，主要是通过两种降血氨机制及调整肠道菌群共同起效，精氨酸是合成鸟氨酸的前体，鸟氨酸通过活化尿素生成的关键酶鸟氨酸氨基甲酰转移酶，参与鸟氨酸循环，促进尿素合成，加速血氨的降解；谷氨酸作为氨的直接受体，直接与血液中氨结合形成谷氨酰胺，快速降低血氨，谷氨酰胺作为肠道粘膜保护剂，维持并修复肠粘膜细胞结构与功能，调整肠道菌群平衡[18]。

本研究预实验发现，MHE患者与健康体检者肠道菌群分布存在差异，MHE患者肠道菌群中有益菌如双歧杆菌及乳酸杆菌数量减少，有害菌如肠杆菌数量增多。根据预实验结果，进行进一步临床观察与对比。

本研究发现，与治疗前比较，3组患者NCT-A、DST，ALT、AST、血氨指标及肝功能Child-Pugh评分均改善；其中B、C两组改善程度优于A组，有统计学差异(P<0.05)；而B、C两组无统计学差异(P>0.05)。说明3种药物均可改善MHE患者神经生理及心理测试结果、肝功能相关指标，其中门冬氨酸鸟氨酸注射液及精氨酸谷氨酸注射液改善效果更显著。

本研究发现，与治疗前比较，B组患者肠道菌群分布未见明显改变，无统计学差异(P>0.05)；A、C两组患者肠道菌群分布存在明显改变，双歧杆菌及乳酸杆菌数量增多，肠杆菌数量减少，差异有统计学意义(P<0.05)；其中C组改善程度优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。表明精氨酸谷氨酸注射液能影响肝硬化MHE患者肠道菌群分布，增加肠道内有益菌数量，减少有害菌数量，维持肠道菌群平衡，有效治疗MHE，改善预后。

综上所述，精氨酸谷氨酸注射液可改善MHE患者NCT-A、DST，ALT、AST、血氨指标及肝功能Child-Pugh评分；同时影响患者肠道菌群分布，增加肠道内有益菌数量、减少有害菌数量，有效的治疗MHE，为临床治疗MHE提供新思路及用药指导。