APRV模式联合俯卧位通气在重度ARDS患者中的效果观察

陈月，田晶，魏刚

(1.锦州医科大学附属第一医院；2.锦州医科大学，辽宁 锦州 121000)

急性呼吸窘迫综合症是在重症医学科病房中以严重低氧血症和呼吸困难最常见的症状。ARDS的病理生理主要表现为肺泡表面活性物质缺失、Ⅱ型肺泡上皮细胞坏死和肺泡毛细血管内皮损伤、通过性增加、透明膜形成，易引起肺功能下降、呼吸系统顺应性下降、V/Q比失调，最终导致出现肺不张、肺水肿、肺实变等直接增加患者病死率的恶性并发症。按照2012年发表的“柏林定义”[1]，ARDS的发展程度可定为轻、中、重3种程度，而临床上对于ARDS治疗的常规手段就是有创机械通气、肺复张、机械排痰等。针对重度急性呼吸窘迫综合症中出现的肺不均一性及重力依赖肺区，常规方法很难实现不张和实变的肺区有效通气。气道压力释放通气模式的作用机制是通过持续气道高压和短时间的压力下降交替出现的一种通气模式，是一种肺复张模式[2]，因其最长可达300∶1的反比通气，可以有效复张未张开的肺区和提高FRC。俯卧位通气是临床上针对中重度ARDS有效的临床方法，其作用机制是通过重力改变提高前胸部的血流量和背侧肺区的通气量，可以很好改善背部重力依赖肺区通气的问题[3]。本次研究是通过气道压力释放通气模式联合俯卧位通气的治疗方式，观察对重度急性呼吸窘迫综合症患者氧合、呼吸力学、并发症以及病死率方面的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

一般基础资料收集2019年6月至2020年12月，锦州医科大学附属第一医院ICU病房住院治疗的肺内和/或肺外因素导致的重度ARDS患者60例，其中男34例，女性 26例。同期对照法，仰卧位联合APRV通气模式的30例患者为对照组，俯卧位联合APRV通气模式的30例患者纳入试验组，60名患者的一般资料包括性别、年龄、Braden评分、APACHE评分通过对比发现差异无统计学意义。纳入标准：(1)近7 d内出现的原发或继发呼吸道症状；(2)肺部影像学提示出现渗出、肺泡塌陷以及实变；(3)现存呼吸衰竭诱因非心力衰竭和体液过多；(4)有创呼吸机辅助呼吸中呼气末正压(PEEP)≧5 cmH2O时氧合指数(PaO2/FiO2)≦100 mmHg。排除标准：(1)COPD等阻塞性通气障碍的患者；(2)腹部及胸部术区引流的患者。

1.2 方法

两组患者均使用GE呼吸机(CARESCAPE R860)APRV模式通气治疗，感染方面均使用头孢类抗生素全身抗炎治疗，人工气道管理方面均给予乙酰半胱氨酸气道内雾化祛痰并采取不定时吸痰。镇静镇痛方面均使用2%丙泊酚注射液联合盐酸瑞芬太尼注射液，镇静评分(RASS评分)3～4分[4]。防治压疮方面均应用雅博品牌翻身气垫床，采取每日12次侧翻身、拍背。同时对各个器官系统进行对症治疗。化验检查方面：每天2次留取动脉血标本化验，3～4 d行肺部影像学检查。机械通气方面：两组患者均采用APRV模式通气，使用吸气末暂停法测量并计算出肺顺应性和功能残气量。治疗过程中，当两组患者氧合指数(PaO2/FiO2)≦100 mmHg时，对照组病患依旧保持仰卧位治疗方式，试验组患者更改为俯卧位通气方式，更改体位后协助患者双手聚过头顶，头转向一侧，在患者受压迫的骨关节部位放置乳胶垫防止压疮。每次俯卧位通气时间为12～16 h，2次俯卧位间隔8～12 h,若患者出现血流动力学较大波动或骨隆突处出现压疮风险时体位改为仰卧位[5]，避免因体位改变导致病情恶化。

1.3 观察指标

(1)呼吸力学方面；功能残气量、肺顺应性；(2)氧合方面：动脉血气分析中氧合相关指标如PaO2、SpO2、PaCO2；(3)人工气道打折出现率，面部浮肿出现率，骶尾部压疮出现率，28天病死率。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 患者一般资料方面包括性别、年龄、Braden评分、APACHEⅡ评分，两组数据对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组病患一般资料对比

2.2 氧合与呼吸力学方面比较动脉血化验检查结果提示试验组病患动脉血PaO2、SPO2均高于对照组，动脉血PCO2低于对照组，试验组病患肺功能残气量、肺顺应性均高于对照组，两组对比差异存在统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组病患呼吸相关力学指标及氧合情况对比

2.3 不良事件与病死率方面比较，试验组病患插管打折出现率、面部水肿出现率均高于对照组，对照组骶尾部压疮出现率大于试验组，对照组病患28天死亡率小大于试验组，两组对比差异存在统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组病患不良事件出现率及28天病死率比较[n(%)]

3 讨 论

ARDS作为以急性炎症性肺损伤为表现的疾病，是重症医学病房常见的疾病之一。1967 年 Ashbaugh 教授提出成年人呼吸窘迫综合征的命名，现ARDS病患在ICU机械通气患者中占比24%，其病死率可达35%～46%不等，全世界每年新发ARDS病例可达300万例以上，由此可见有效治疗急性ARDS已作为世界性难题。目前临床中常用的方法是6 mL/kg潮气量肺保护性治疗，由于ARDS的病理生理特点是肺的非均一性，常规的低潮气量肺保护性通气依旧存在引起肺损伤的风险。Liang Zuodi等[6]研究显示使用6 mL/kg潮气量肺保护性呼吸机通气治疗由内毒素诱发的ARDS病患时，可以一定程度上减少肺损伤的发生，但依旧存在发生细胞因子风暴的风险。杨倩等[7]发现将平台压(plateau pressure，PPL)、驱动压(drive presure，DP)与氧合指数结合可较好的评价ARDS病患的预后。本次研究通过测量功能残气量和测量食道压的方式计算肺泡内压，最终得出以DP<14 cmH2O和PPL<25 cmH2O作为潮气量设定标准。

1987年DownsJB、StockMC教授提出气道压力释放通气模式，通过较长的高压相时间可以充分的将不张的肺区打开并维持肺泡持续张开的作用。宋韶华等[8]研究发现在ARDS/ALI患者机械通气时，APRV模式相比较于SIMV+PEEP模式，在保证心率、血压相对平稳的前提下，维持更多肺泡张开的功能。本次研究所以病患均使用APRV模式治疗方式，呼吸机参数设置方面；根据平台压和驱动压设置Phigh、Plow，减少高肺泡内压对血流动力学的影响，避免气道高压导致的肺萎陷伤。根据动脉血化验结果调节Thigh、Tlow，保证机体氧供，减少二氧化碳潴留。俯卧位通气与常规仰卧位通气相比，重新分布肺内压力梯度，可以改善已塌陷肺区的通气量和血流量，减少背侧肺区出现肺不张，提高氧合水平的同时有助于痰液引流。封丽琴等[9]研究发现俯卧位通气前期气道内痰液引流量增多，1 w内肺不张明显减少。通过限制驱动压、平台压目标，设定APRV模式通气参数，试验组患者采取俯卧位通气方式，结果发现试验组与对照组比较氧分压、二氧化碳分压以及血氧饱和度更接近正常范围，证明试验组较对照组通气功能和换气功能均有不同程度提高。试验组功能残气量和肺顺应性高于对照组，说明俯卧位通气可以减少肺不张并增加通气量。

在不良事件方面，气管插管打折和面部水肿均为俯卧位通气常见并发症。与常规仰卧位通气相比，俯卧位通气时气管插管外露部分较长容易出现与枕头或床垫发生挤压形变甚至出现完全闭塞的现象。试验组患者面部受体位影响，容易出现肿胀。陈婷等[10]研究发现俯卧位通气患者中59%出现颜面部浮肿，人工气道弯折出现率是仰卧位患者的1.76倍。本研究过程中使用翻身充气床垫和乳胶垫对俯卧位患者易出现压疮部位进行充分保护。由于试验组患者与对照组患者相比体位变换程度更加多样性，减少腹侧躯干肢体出现压疮同时可以避免背侧躯干肢体出现压疮。预后方面，俯卧位通气提高病患通气、换气以及氧合水平之后有效降低病患28天病死率。

综上所述，APRV通气模式联合俯卧位通气治疗重度ARDS患者时可以提高氧合水平、肺顺应性和功能残气量，减少压疮发生率，提高患者治疗效果，本方法实施成本低，建议推广。