分级管理策略在卵巢癌患者化疗中的应用研究

刘思嘉，邹宏，刘析璘

(锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州 121000)

化疗中最常见的不良反应之一，为CINV[1]，患者会产生极度不舒适感，严重者甚至出现营养不良、水、电解质代谢紊乱等，引起患者心理恐惧、焦虑，严重威胁患者生存质量和健康情况[2]。近年来国内、外出台肿瘤化疗止吐指南[3-4]。然而预防CINV依从性仍低，有研究显示[5]，延迟性CINV的依从性只有33%。可见目前医院以各指南为指导的CINV干预有效率低、效果差[6]。分级管理策略为通过对科室管理模式进行评估，将科室人员进行工作分工细化，同时对患者等级进行划分，根据患者等级制定个性化治疗方案，各科室人员分工合作发挥最大效能，提高医疗效果，优化医疗服务质量。本试验以肿瘤化疗止吐指南为基础，采用分级管理策略，旨在减少CINV发生率、程度及提高疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为某院肿瘤科化疗的卵巢癌患者。纳入标准：女性年龄≥16周岁；单日化疗模式；用药：4周期环磷酰胺+表柔霉素、4周期多西他赛/6周期顺铂联合拓朴替康+吉西他滨。排除标准：胃功能疾病、胃部手术史患者；严重意识障碍患者；化疗前后7 d内接受放疗患者。随机选取2019年1月至2019年6月符合标准的患者为对照组，2019年7月至2019年12月患者为试验组，各组160人，其中110名患者行4周期合环磷酰胺+表阿霉素法，50名患者行6周期多西他赛+顺铂联合拓朴替康法。两组患者及家属均已签署知情同意书，经医院伦理委员会同意备案。

1.2 方法

1.2.1 对照组方法

对照组行常规CINV治疗方案。化疗前对患者进行健康宣教，嘱其在化疗期间清淡饮食，多饮水。化疗当日给予地塞米松10 mg+5-HT3受体拮抗剂0.25 mg。

1.2.2 试验组方法

试验组患者进行分级管理CINV治疗。(1)组建CINV分级管理团队：分级管理团队组成人员为科室主任(1人)、医疗组长(1人)、医生(3人)、护士长(1人)和护士(6人)。科室主任负责CINV分级管理总体工作。由医生制定止吐方案。由医疗组长监督方案落实并评估。护士负责各环节落实实施、数据记录、健康宣教、出院随访。护士长负责全程监控及质量监管；(2)评价患者自身CINV风险因素：易CINV自身因素：年龄<50周岁，患有晕动症、饮酒史，在既往化疗中有呕吐史，孕期出现中重度妊娠反应；(3)评价药物致吐风险等级，参考指南将药物致吐级别分为：轻微(<10%)、低度(10%～30%，如：拓朴替康、多西他赛)、中度(30%～90%，如：顺铂)、高度(>90%，如：环磷酰胺、表阿霉素)，4个风险等级。本试验中无轻微致吐风险药物；(4)评估患者CINV的风险等级：根据患者采用的致吐风险化疗方案将患者分为CINV高危、中危、低危患者。护士根据风险等级制作标识牌，便于区分，并进行健康宣教；(5)基于指南中推荐用药剂量，制定止吐用药方案：①CINV高危，化疗第1天：醋胺硝唑125 mg+5-HT3受体拮抗剂0.25 mg+地塞米松10 mg。第2～3天：地塞米松10 mg+醋胺硝唑80 mg；②CINV中危,化疗第1天：5-HT3受体拮抗剂0.25 mg+地塞米松10 mg。第2～3天:地塞米松10 mg；③CINV低危，化疗第1天：5-HT3受体拮抗剂0.25 mg/地塞米松10 mg。第2～3天无药物干预。自身CINV高风险因素者，可增加止吐药种类；(6)人员培训与问题反馈：试验前对本次试验的医护人员进行培训。每月召开1次CINV培训会，提高CINV分级管理工作的依从及规范落实。强化医护患之间交流、反馈。患者入院后，护士及时评估患者的CINV风险等级，记录并上报，医生下达止吐方案。护士长对流程进行严格监控，将实施情况纳入日常质量控制范围，确保分级管理工作的规范落实。每日晨会将问题集中反馈，提出优化改进办法。指导患者了解环境、心理、生活习惯等方面对CINV的影响，重视患者口腔、消化系统、心理、睡眠、环境等方面护理，充分发挥非药物干预。试验中10例患者出现个体性的CINV高风险因素，故止吐方案更换为三联止吐方案。护士须教会患者进行CINV自评，便于院后回访时能准确反馈情况。护士需跟踪至下个化疗周期入院时，医生根据情况调整止吐方案；(7)患者心理干预：借助电子通讯平台或举办现场鼓励会的形式，向患者展示CINV防治成效显著案例，使患者积极参与到CINV全程管理中，提高患者自信心及依从性。

1.3 观察指标

观察两组患者CINV的发生情况、CINV发生等级情况、呕吐生活功能指数分数。

1.4 研究工具

呕吐生活功能指数量表(functional living index emesis，FLIE)，采用Likert 7级评分法，评估CINV对患者生活质量的影响，共2个维度，9个条目。分数范围为7～63分。评价范围，化疗后5 d患者生活质量情况。基于3.0版国家癌症研究所制定的常见不良事件评价标准(common terminology criteria adverse events，CTCAE)对CINV分级进行0～Ⅴ等级的划分。

1.5 统计学方法

采用自制调查统计表对患者5 d内CINV情况进行记录和收集。患者住院治疗3 d，责任护士每日收集数据，专人电话随访形式对患者出院后2 d数据进行每日收集。两组均有160例接受5 d CINV情况的评估及随访。使用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者一般资料对比差异无统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组CINV的发生情况

评估每周期5 d情况，两组各有110例行4周期环磷酰胺+表柔比星、4周期多西他赛，故每组高度、低度致吐风险化疗方案中记录2200例次；两组各有50例行6周期的多西他赛+顺铂±拓朴替康用药方案，故中度致吐风险化疗方案中记录1500例次。每组评估及记录CINV共计5900例次。试验组Ⅰ级及以上CINV共计发生4751例次，对照组为6364例次，见表2。

表2 两组患者发生CINV情况比较[n，(%)]

2.3 两组CINV发生等级情况

本次试验结果中均无Ⅳ～Ⅴ级恶心、呕吐出现，见表3。

表3 两组患者发生CINV等级比较[n,(%)]

2.4 两组患者呕吐生活功能指数量表得分情况

试验组患者得分明显高于对照组，见表4。

表4 两组患者呕吐生活功能指数分数比较

3 讨 论

3.1 分级管理策略对CINV发生率及等级的影响

影响CINV发生率最重要的因素是化疗药物其自身的致吐程度[7]，化疗中多周期联合用药，并循环叠加药量使患者CINV的风险等级增加[8]。试验组中应用分级管理策略，CINV的发生率、发生等级明显降低。表2结果显示，高度致吐风险患者中，试验组CINV发生率均显著降低(P<0.05)，由于高风险药物刺激、治疗环境引发患者心理作用等因素，引起预期性恶心呕吐。有研究显示[9]，近半数的患者化疗中出现预期性恶心、呕吐，而迫使治疗中断，严重影响治疗效果[10]。既往治疗中出现CINV未能有效控制者，甚至会出现条件反射、自我暗示，形成恶性循环。非药物性干预及护理支持在降低预期性恶心、呕吐发生率中起到重要作用[11]。本次试验采取的分级管理策略，基于指南在规范使用止吐药物前提下，对高致吐风险患者采用三联用药方案，着重预防预期性恶心、呕吐，同时将非药物干预措施纳入了止吐预防方案中。在心理护理方面，显著改善高致吐化疗方案中患者的预期性恶心、呕吐反应，降低了患者CINV的发生率。

中度致吐风险药物本身催吐性弱于高风险药物，表2中，试验组CINV发生率仍然显著低于对照组(P<0.05)，原因为，试验组将患者个体性差异列入评估范围；在庞英等研究中[12]，女性患者年龄影响CINV的发生，年龄较轻者发生率更高，程度更剧烈；焦虑情绪、既往妊娠中有重度呕吐史，均为提高CINV发生风险的因素。本试验关键为，护士能够准确评估患者等级、记录并及时上报、全面收集患者个体影响因素，益于调整治疗策略，通过个体性止吐方案降低患者CINV发生率。

低风险患者中，两组CINV发生率无差异，由于化疗方案致吐性低，单用药即可达到预防CINV 的效果。需注意临床评估的结果要准确，避免药物滥用。表3中，与对照组相比，试验组0级CINV发生率明显增高(P<0.05)，除Ⅰ级发生率外，其他等级CINV发生率均明显增高(P<0.05)。试验组CINV发生率及发生等级明显低于照组，Ⅲ级CINV发生仅有199例(4.19%)，CINV发生程度得到有效控制。

3.2 分级管理策略在CINV应用中对患者生活质量的影响

化疗为卵巢癌治疗中常见的辅助治疗手段，在治疗的同时，也要关注患者的不良反应发生，提高生活质量[13]。在表4中，试验组各维度得分均明显高于对照组(P<0.05)，试验组CINV对患者生活质量影响较低。试验组对化疗药本身的致吐风险、患者个体化自身风险等级进行评估选择止吐方案，医护患三方联动落实分级管理方案；促进患者CINV发生率下降，生活质量提升[14-15]。通过非药物干预患者身体得到锻炼，信心增加，主观能动性提高。

综上所述，应用分级管理策略可使卵巢癌化疗患者CINV的发生率、发生等级显著降低，患者生活质量得到提高。不足之处为，本次研究所采取方案虽为临床常用方案，但研究样本数量较少，覆盖面不全，具有一定的局限性，待进一步研究。