麻醉前叙事医学干预对老年术后认知功能障碍和S100β蛋白的影响

王金龙，吴巧玲,沈途，王昊，张锦英

(锦州医科大学附属第一医院麻醉科，辽宁 锦州 121000)

术后认知功能障碍(postoperative cognitive disfunction，POCD)是外科手术后一种较为多见的中枢神经系统并发症，给患者术后的基本生活技能和生存质量以及存活率都带来极为严重影响[1]。研究显示，POCD多发生在老年手术患者中，在中枢神经系统功能衰退的基础上，由手术和麻醉刺激以及药物作用等诱发，造成认知功能减退、全身多组织、多器官遭到牵连而导致的功能失调[2]。目前，POCD原因尚不清楚，也没有特异性治疗方法，一般认为，POCD与患者基础疾病[3]、脑功能状态[4]、手术和麻醉因素[5]、年龄[6]、性格特征、中枢神经的炎性反应[7]等有关。也有研究显示，POCD与患者术前心理应激状态相关，良好的心理状态可降低POCD发生率[8]。叙事医学(narrative medicine)是一种新的人性化医疗模式[9]，通过医患之间的“故事”情节沟通，拉近医患关系，建立相互信任，从而降低麻醉前患者的心理应激状态，舒缓心理情绪、释放精神压力，这对提高麻醉质量、促进疾病康复均具有积极作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为随机对照试验，已通过医院伦理委员会审批，每位纳入试验的患者均签署相关的知情同意书。选取本院2019年3月至2020年10月期间，择期全麻下行腹腔镜胃癌根治术的患者60例。随机将60例患者分为常规对照组(ND)和叙事干预组(NM)，每组各30例。入选标准：病理确诊为胃癌，并可经腹腔镜手术切除；ASA分级为II～III级，年龄65～75周岁，BMI指数18～30 kg/m2。排除标准：患有严重的心、脑血管疾病，无法耐受手术者；长期服用抗抑郁药及镇静剂者；无法配合心理测试者；对麻醉药物过敏者；两组一般资料差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 两组患者术前一般资料对比

1.2 实验方法 对照组常规麻醉访谈方法：麻醉前访谈目的是了解患者疾病史、现病史、体格检查了解心肺等主要脏器功能状态，进行麻醉前评估，麻醉风险告知和签署知情同意书，检查麻醉操作涉及的部位，如张嘴程度、牙齿状态、脊柱有无弯曲等。实验组叙事访谈方法：(1)采用开放式询问：不要直接切入麻醉问题，引导患者说出自己所关心的问题，在恰当时候插入系统的、专业的、有组织的提问；(2)倾听患者故事：当患者叙述自己疾病过程时，不打断患者思路，让患者完整表达出自己的想法；(3)允许患者参与其所关心的问题探讨：给患者谈论其痛苦事情的时间，阐述患者真正关心和担忧的事情；(4)注意医生肢体语言：在沟通访谈时注意与患者的眼神交流，医生的肢体语言可以传递其对患者的接受能力；(5)运用询问技巧；当你询问某些不确定性问题时，患者可能只是反复强调症状，而不提及引发症状的原因，你可以问“你认为是怎么回事呢？”也许这里就是病人最恐惧和担心的痛苦情景；(6)讲述你个故事：通过医生经验和语言能力，安抚患者心理，消除恐惧与焦虑、增强战胜疾病的信心；(7)最后询问病人还有没有事情没有说：有时不经意询问可能会听到一个最重要的故事。

1.3 麻醉方法 入室后开始麻醉监测，建立静脉通路。进行麻醉诱导，静脉注射氟比洛芬酯50 mg，舒芬太尼0.35 μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，顺阿曲库铵0.2 mg/kg。肌松完善后进行气管插管机械通气，听诊双肺呼吸音对称，妥善固定导管，连接麻醉机，及时调整麻醉机参数，使呼吸末二氧化碳(PETCO2)于35～45 mmHg间，于插管后常规对所有患者进行超声引导下双侧腹横肌平面阻滞(TAP)，配药方法为1%罗哌卡因10 mL+2%利多卡因10 mL+右美托咪定40 μg+0.9%盐水20 mL。术中维持：持续吸入1.0%～2.0%七氟醚，微量注射泵持续泵入右美托咪定0.4～0.6 μg/(kg·h)，术毕停药。当患者能够按指令伸舌头、举起手臂后进入麻醉恢复室(PACU)，继续观察各项指标，当Steward苏醒评分达4分以上后转入普通病。

1.4 观察指标 观察并记录两组患者术前1天(T0)、入室后静卧5 min(T1)、麻醉诱导前即刻(T2)、切皮(T3)、术中2小时(T4)、术毕(T5)、拔管(T6)、术后1天(T7)等各8点的平均动脉压(MAP)和心率(HR)。记录T7、术后2天的首次离床时间、VAS评分、PONV发生率和苏醒期躁动评分。记录T0、T1、T5、术后6小时和T7血清中S100β蛋白含量。记录T0和T1时焦虑自评量表评分。记录T0、T7、术后3天和7天 简易精神智能状态量表评分、连线测验完成时间。术后MMSE评分低于术前2分认为发生了POCD。记录T7、术后3天和7天 POCD的发生率。

2 结 果

2.1 两组MAP、HR对比 T1、T2、T6 和T7时叙事干预组MAP、HR低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术前及术中各时间点的生命体征对比

2.2 两组术后情况对比 叙事干预组苏醒期躁动评分低，离床时间早，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后一般情况对比

2.3 两组S100β蛋白含量对比 与T0比较，常规对照组T1、T5、术后6 h和T7的S100β蛋白含量明显升高(P<0.05)，叙事干预组T5、术后6小时和T7的S100β蛋白含量明显升高(P<0.05)。T1、T5、术后6小时和T7常规对照组S100β蛋白含量明显高于叙事干预组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者S100β蛋白含量对比

2.4 两组SAS评分对比 不同时间点间比较应采用重复测量资料方差分析，T1时两组患者SAS评分差异具有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组焦虑自量表评分对比分)

2.5 两组MMSE评分对比 T7和术后3天时叙事组的MMSE评分明显高于常规组(P<0.05)，见表6。

表6 两组MMSE评分对比分)

2.6 两组TMT完成时间对比 T7和术后3天时叙事组TMT完成时间明显短于常规组(P<0.05)，见表7。

表7 两组连线测验完成时间对比

2.7 两组POCD发生率比较 T7和术后3天常规组POCD发生率明显高于叙事组(P<0.05),见表8。

表8 两组POCD发生率比较〔n(%)，n=30〕

3 讨 论

胃癌根治术是临床上较为多见的腹部手术之一，并且多见于老年患者，怎样减少避免该类患者发生POCD，提高患者晚年生活质量，是临床工作者正在面对的重要且棘手的一个问题。POCD的临床表现多样、复杂、诱因众多，病因也未明确，目前也没有统一的治疗手段，容易被人们忽视，往往大多数POCD患者没有受到及时、有效的干预措施，这现已成为围手术期医学的难点、焦点。

Monk团队开展的年龄与POCD间联系的研究表明在任何年龄患者都会发生POCD，然而老年患者更容易发生并且会长时间受此困扰[10]。Di Nino G等人实验结果表明，在行全麻手术治疗的65周岁以上的患者，术后1周的POCD患病率为25.8%,术后3个月POCD患病率仍高达9.9%[11]。有研究发现，术前心理干预可以显著缓解患者焦虑心理并且可以很大程度上减少行冠脉搭桥术的患者术后早期认知功能障碍的发生[12]。Gerold Koplin等人进行的一项有关术前情绪反应和心理干预措施对大肠癌患者术后早期生活质量的实验表明，术前不良情绪会对其术后生活质量有着巨大负面影响，而进行恰当心理干预措施可以改善不良情绪反应[13]。AminJ Saleh等[14]实验揭示，给予老年行胃肠道手术的患者认知干预可以降低早期POCD的出现。

术前焦虑是造成患者术后认知功能损害的主要高危因素之一，情况严重者甚至有可能出现术后急性精神障碍[15]。老年患者术前最突出的一个心理问题就是焦虑和恐惧[16]，导致其无法正确看待麻醉和手术，表现为围术期产生一系列生理或心理的应激反应，对患者的治疗、预后以及心理健康都会造成危害。若医护人员对此情况未加重视，则可能影响到诱发或加重患者术后认知功能异常，甚至对麻醉和手术的安全也会产生影响。随着麻醉专业的迅猛发展，现代麻醉强调在满足镇静、镇痛、肌松等三个基本要求时，更要重视患者的心理需求，降低心理应激带来的危害。

叙事医学就是尊重疾病的故事，表面上看只是故事和情感交流，但实际上具有疾病的预防和治疗作用。“叙事”就是通过“听故事”和“讲故事”的交流来拉近医患关系，在故事叙述和情节中发现患者的内在情感与思想，并通过医生故事的阐释让患者的心灵获得安宁，所有这些都需要语言艺术，倾听能力等叙事知识的支撑[17]。临床实践中的叙事不只是一种简单言语表达，而是认识和理解生活的一种方式，也是了解他人认知与人格的途径，同样，患者可以透过医生的言行判断出眼前的医生是否真诚。还有认为，良好的叙事能力可以提高患者对疾病的免疫力，缓解和消除疾病带来的痛苦，进而改善其心理情绪和生活质量。因此，具备叙事医学能力更容易让医生获得患者的信任与尊重，从而提高患者依从性，配合医疗工作，促进疾病康复。术前叙事不仅是信息交流,也是心理互动过程，要充分体现医学人文精神，运用临床共情能力[18]，觉察和认知患者情感和心理需求，并对其做出恰当的回应。语言沟通是叙事访谈的核心能力，因为“会说话”的医生本身就是一种治疗方法。

本研究通过对NM组行麻醉前叙事医学干预，最后发现NM组患者T1时焦虑程度有所缓解，减轻了患者的术前应激反应，降低心理应激带来的危害，排除了心理应激反应对认知功能的影响从而降低POCD的发生。T1、T2、T6和T7时叙事干预组MAP、HR低，表明NM组患者在麻醉诱导前和苏醒期生命体征更平稳，通过麻醉前叙事医学干预让患者对全身麻醉有所了解，告知可能会出现的情况，减少或避免发生苏醒期躁动。T7和术后3天时，叙事组的MMSE评分明显高于常规组；T7和术后3天时，叙事组TMT完成时间明显短于常规组。说明患者早期恢复阶段NM组认知功能更好，这有助于患者的快速恢复。T1、T5、术后6小时和T7常规对照组S100β蛋白含量明显高于叙事干预组，通过麻醉前叙事医学干预降低围术期中枢神经系统的损害，NM组血清S100β蛋白含量下降，这也进一步揭示了麻醉前叙事医学干预对于降低POCD发生率的影响。通过叙事医学麻醉前干预后，及时改正患者对疾病不正确的理解，增强自身情绪的管理，NM组患者不同时间点生命体征比较平稳，不但降低了由于MAP、HR急剧变化而引发的并发症及对认知功能的影响，而且对患者早期下地活动、肠道功能的恢复也存在正性激励作用，POCD发生率也有所下降。术后1、3天常规组POCD发生率明显高于叙事组，表明通过麻醉前叙事医学干预来预防患者术后POCD的出现有着现实意义。

迄今为止，临床上用于评估麻醉手术后认知功能的方法尚未有统一标准，一般都是通过神经心理学测试来评估患者手术前后在人格、智力及认知等方面的改变；S100β蛋白是中枢神经系统发育过程中的神经营养因子和神经元存活蛋白。S100β蛋白水平在成人大脑的病理改变过程中通常升高[19]。赵国梁等[20]研究表明老年患者在全麻手术后出现POCD时，术后30分钟、术后6小时的S100β蛋白浓度水平明显升高。因此可以认为，血清S100β蛋白浓度和POCD发生存在一定相关性，动态检测血清S100β蛋白浓度可作为预测POCD发生、指导治疗的生化指标。MMSE是临床工作中普遍用来的评估综合认知功能的工具之一，特异性为82%，敏感性为87%，评估老年患者认知功能改变的具有较高可信性[21]。TMT多用来测验认知灵活性、速度、注意、视觉搜索和视觉运动功能。本研究联合应用MMSE与TMT两种方法来评估认知功能，脑损伤则通过测定血清中S100β蛋白的含量来判定。目前POCD的诊治方法并没有统一标准，也未发现治疗POCD的特效药物，故对POCD的一级预防可能是最基本也是最有效的治疗策略，所以对老年腹部手术的患者行围术期心理干预显得尤为重要。因此可减低老年患者POCD的发生率，是临床工作中值得推广的预防老年患者发生POCD的一种方法。本次研究存在的局限，选取样本例数较少，麻醉前叙事医学干预是否有利于减少POCD的发生仍需大数据检验。