浅谈DRGs预付制对公立医院的影响

邓雪华

（杭州市第一人民医院 浙江杭州 310006）

DRGs是国际上最流行的病种付费方式，它把一些相互联系但又有区别病人的病情、治疗必要性、治疗难度、预后及医疗资源消耗强度等5个方面特征进行分组归类；它作为一种医疗费用预付制度，构成了世界各国家医疗保险支付方式的基础，是医疗费用预付实施的先决条件，也为医院质量管理提供了宝贵经验和指导方法[1]。2018年，在国家医疗保障局组建背景下，医保供给侧改革就绪，医保局采购、定价、支付三权合一，主导“三医联动”，结构调整开启，坚持医疗、医保、医药三医联动，聚焦解决看病难、看病贵等重点难点问题[2]。同时要求加强医保经办管理职能，整合城乡居民基本医疗保险制度，进一步发挥医保对医疗费用不合理增长的控制作用，全面推进DRGs预付费方式改革，创新公立医院医疗质量精细化管理服务模式。2018年12月，国家医保局正式推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点，旨在规范医疗服务行为、引导医疗资源配置、控制医疗费用不合理增长。国家卫健委等12部委联合发布通知指出，加快推进医保支付方式改革，全面推进建立以按病种付费为主的多元复合型医保支付方式，逐步减少按项目付费；鼓励探索按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式。

一、方法

利用OTSW分析法分析DRGs预付制对医院带来的影响情况。OTSW分析法也被称为倒SWOT分析法，首先分析市场的机遇和挑战，再分析企业的优势和劣势。

二、结果

（一）DRGs 预付制给医院带来的机遇

DRGs预付制对医院来说是一次医疗创新改革，医院将引来艰巨的挑战，同时也是一次自我精细化革新，深层次查漏补缺的决心。用积极的心态挑战医保控费机制改革，加强医院精细化管理水平。医院按病种进行治疗，规范医院医疗行为，解决“看病贵、看病难”的问题。医院可通过医保改革，加强医院内部绩效管理，走精细化管理的道路，提升医院医疗技术水平；卫计委通过医保控费对医院进行考核管理，加强医院分级诊疗；医院通过探索DRGs预付费方式，改革新的医保支付方式，保障医保基金安全，确保医保、医院、医生、患者四方面共赢的局面。让医院管理上更加精细化、规范化，合理化，加强多部门间合作配合力度，提升医院医疗质量的同时增加医院知名度。

（二）DRGs 预付制给医院带来的挑战

DRGs预付制的实施对医院的信息化要求、病种质量、医疗流程等方面的技术质量要求严格。医院信息化技能水平关系着准确采集病案资料的完整信息，保障大数据信息的正确性；病案首页诊断填写要求准确无误，能准确做出病种管理的区分，符合临床路径的要求，这就不仅要求医生能准确填写病案诊断，而且病案室要合理审核诊断是否正确，确保书写病历的准确性；医院中不乏过度检查、诱导医疗、小病大治、短病长治的医疗服务方式，这本身就考究着医生的技术水平和职业道德。医院临床路径实施标准是否规范，是否存在监控机制。

实施DRGs，可进一步科学配置医院资源，制定符合实际的临床路径，按病种设计最佳的医疗和护理方案，在确保医疗质量的前提下有效控制医疗成本，以达到医保结余。同时鼓励医院多看病，多使用性价比高的药物和材料，减少不必要的检查，节约医疗成本，增加医疗收入，提高医生薪酬水平。

（三）医院实施DRGs 预付制的优势

DRGs预付制激活了医院间的良性竞争，增强医院发展的活力。DRGs预付费是根据病人的年龄、性别、住院时间、临床诊断、手术、合并症与并发症及转归等因素进行诊断相关组分类，医疗保险按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件分类的疾病相关分组来预定额支付费用。而医院根据患者的实际医疗费用和DRGs预付费用比较，实际费用低于预付费用，则结余归己，反之超支自负。医院为了结余自用，优化医疗治疗服务水平，规范临床诊疗路径，减少诱导性和过渡性的医疗费用，改善病种质量管理，能够控制医疗费用的增长，提高医院的管理水平，有利于医院知名度提升，增加患者满意度。

（四）医院实施DRGs 预付制的劣势

目前的医院医疗收费价格并不不合理，相同的疾病诊断，不同科室医疗组由于医疗水平、治疗方法、药品和耗材使用厂家等的不同，以及过度医技检查，导致医疗费用差异较为突出；医院为了控制过度的费用，可能出现选择治疗患者的现象，比如，急重症以及合并症或并发症较多的患者，同时新技术的使用和新治疗项目的开发也会因为控费而受到限制，从而不利于医疗技术水平的发展；病案首页诊断填写也会因为应和DRGs诊断组标准而不规范；医院为了控费尽可能的缩短平均住院日或者拆分手术治疗等，而再来医疗质量下降和医疗安全隐患；医院也会通过给患者推荐自费项目的方式达到控费效果，却增加了患者的自身负担。

三、措施

（一）医院管理认识明确，方向正确，加强医院经营管理

医院成立DRGs质控小组，全院宣传DRGs预付费制度标准，结合临床、财务、医保、病案、统计等相关部门做好信息联通合作工作，做出积极应对措施。医院的数据质量围绕医疗服务能力、医疗服务效率、医疗服务质量、医疗服务安全、医疗疗效测量、医疗费用监测、重点考核科室医疗能力，比如重点专科等；合理规范制定DRGs付费标准，有利于患者优先选择治疗医院，有利于提高医院间的竞争力，有利于控制医疗服务成本，有利于提高医院的管理水平，使得医院有效的利用卫生资源、发挥其最大的医疗效益，加强医院经营管理。

（二）掌握病种诊断分组标准，加强医疗服务质量和病案质控管理

加强单病种管理和临床路径管理，合理规范病种范围，严格把控病种管理制度。病案首页诊断填写规范管理，加强临床诊断选择培训，与临床一线多沟通交流，相互取经；多培训交流使得临床医护充分了解DRGs管理机制，了解DRGs带来的机遇与优势，加强各科室之间的医疗服务合作，提高工作效率，有效控制医疗服务费用，加强医疗服务水平，避免一些不合理不规范的医疗服务操作，节约医疗资源，提高服务质量。病案室诊断录入人员，增加科室内诊断录入随堂小课，人员间增加交流沟通，对有疑问病案择期进行大讨论，定期进行技术分享，经验互动。使全院充分了解病种诊断分组标准，做好病案、病种质量管控。

（三）实施有效精细化管理措施，重视加强医疗服务绩效考核

医疗服务产出因治疗的病例以及其诊治的转归不同而有许多的病种医疗种类，所以需指定更精细的管理机制来针对不同的病种进行有效的绩效控制和医疗服务定价。DRGs正是为有效地划分病种医疗服务为目标，通过并按数据的质量与标准化，指定病种类型，规范医生诱导需求和道德风险，减少平均住院日，减低药品费用在收入中的比例，使部分费用相对较高的住院费用向门诊转移，从而控制院内医疗费用的不合理增长，制定科学合理的医疗服务绩效评价至关重要，规范的DRGs管理工具，通过更精细的管理指标，如：CMI、总权重、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险死亡率等，从大数据角度，剖析医院、科室、医师、病组四个层面，规范管理，及时发现问题，深入解析原因，精细到每一个病种的方方面面。

（四）加强医院信息化水平发展

建立健全的医院信息化支持环境，保障完善的电子病历系统运行，实现病案首页诊断信息与出院记录诊断自动信息提取。疾病诊断库电子病历与病案首页系统保持一致稳定，保证病案首页诊断信息完整性与一致性，提高病案的内外质量与准确性。稳定的信息化数据技术支持，保障DRGs医疗服务绩效管理工具大数据分析与检索多维度展示。运用信息智能化水平，合理调控整合DRGs系统与单病种、临床路径、用药预警等之间的配合使用，及时给出数据信息，为临床提供监控与干预的反馈，保证DRGs管理在医院有效、安全的实施[3]。同时，按疾病诊断相关分组DRGs精准控费，需要加强信息共享业务，医院、基本医保和商业保险业务协同；地域信息共享，实现跨层级、跨区域的信息共享模式；加强信息系统的标准化，加强基础信息化的互联互通[4]。

四、结论

DRGs预付制出发点是为了在病种范围内有效的解决看病贵，看病难，推动卫生事业发展，合理调整医疗资源结构，提高医疗服务机构的整体效能质量。医院需要改变传统的医疗付费方式，积极应对新的医保控费机制，把握机遇和优势，通过良好的医院管理、病种质量控制、医疗资源合理分配、信息化技术支持下，勇于承担挑战，转变存在的劣势，满足医保控费改革，增加患者就医满意度，提高医疗服务质量，增加医院经济效益，提升医院知名度。通过DRGs预付制的特点，保证医疗服务质量，坚持以人为本的服务理念；合理控制医疗费用医保预付总额范围内，保障医疗利润。