弹力袜加压与交通静脉离断术治疗下肢静脉性溃疡的疗效比较▲

阿布都克尤木·吾甫尔 木斯他巴·买买提热依木 依明江·克尤木 买买提明·艾买提 阿布都艾尼·阿布力克木 阿斯木古力·玉麦尔 郑立伟

(新疆喀什地区第一人民医院普外一科，喀什市 844000，电子邮箱：3145335879@qq.com)

下肢静脉性溃疡(venous leg ulcer，VLU)是由于下肢静脉高压引起的小腿慢性溃疡，多发于小腿内外侧的下1/3处，常继发于下肢慢性静脉功能障碍[1]。VLU愈合迟缓，易复发，是临床较为棘手的问题。目前，VLU有多种治疗方法，其中压迫治疗是通过挤压或捆绑下肢，缩小下肢体积，促进溃疡愈合及降低复发风险的措施之一，已成为VLU标准化治疗的方法之一[2-3]。交通静脉离断术是一种治疗交通静脉功能不全的手术方式，主要是为了阻断交通静脉内的异常反流。有研究发现，交通静脉离断术治疗VLU具有良好的疗效[4]。本研究比较弹力袜加压与交通静脉离断术治疗VLU的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年7月至2020年7月于我院就诊的108例VLU患者作为研究对象，其中男性59例，女性49例，年龄37～86(58.53±12.09)岁，溃疡面积1～10(8.92±4.02)cm2。纳入标准：(1)结合下肢静脉彩超、论坛症状及体征等，诊断为VLU[5]；(2)按照美国静脉联盟CEAP[临床表现(clinic，C)、病因学(etiology，E)、解剖学(anatomy，A)、病理生理学(pathophysiology，P)]分类系统[6]临床分级为C5级或C6级患者；(3)溃疡面积≤15 cm2。排除标准：(1)低血糖症、严重肝肾功能不全及重度贫血患者；(2)合并下肢动脉缺血性疾病者；(3)精神病及不配合治疗患者；(4)胶原血管病、血管炎等系统性疾病的皮肤损害患者；(5)肿瘤及结核患者。根据随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组54例，两组患者的性别、年龄、体质指数、溃疡面积、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究已通过我院伦理委员会同意，患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 观察组患者采用弹力袜加压治疗：弹力袜购自美国DJO公司(型号：400R-4)，弹力袜有长筒、短筒2种长度，高、中、低3种压力类型，27种大小规格，本研究观察组患者均采用二级高压弹力袜(压力为23～32 mmHg)。根据弹力袜说明书测量患腿的周径(使用短袜时，测量膝盖以下、脚踝以上的距离，以及踝部最窄处以上约2.5 cm处的周径和腓骨最粗处的周径；使用长筒袜时，测量大腿最粗处和脚跟至臀部的距离)，根据患者下肢情况选择合适尺寸的弹力袜，并在使用过程中每天测量1次患腿周径，以便调整弹力袜大小并保证弹力袜的压力，持续穿弹力袜4～6个月。

对照组患者采用交通静脉离断术治疗：采用硬膜外麻醉，患者取头低脚高位，使用橡皮止血带在膝关节上15 cm处进行结扎，在小腿内侧的胫骨结节下10 cm、靠近胫骨旁2 cm处做1 cm横切口，切开皮肤直至深筋膜下，放入10 mm腹腔镜套管，使用抓换棒分离深筋膜下间隙，使之形成多个隧道；然后插入光源并同时灌入CO2气体，确保压力维持在15 mmHg；再在原切口旁开4～5 cm处置入5 mm套管，使用操作钳分离剪断疏松结缔组织，找到小腿内侧交通静脉，对于粗大的交通静脉使用钛夹钳夹后剪断，对于细小的交通静脉使用电凝后离断。术后使用低分子肝素抗凝2～3 d，并用弹力绷带压迫患肢1 d。

1.3 观察指标 (1)创面评分。分别于治疗前、治疗14 d及治疗28 d对两组患者的创面情况进行评分[7]，0级(0分)：伤口无明显疼痛，患肢无明显麻木瘙痒不适，肉芽组织创面愈合；1级(1～2分)：伤口轻微疼痛，患肢出现轻微麻木瘙痒，但均不影响正常工作休息，伤口面积<2 cm2，1 d或2 d内的渗出量未透过1块6 cm×6 cm×6 cm的纱布，红色颗粒状肉芽占创面≥80%；2级(3～4分)：伤口明显疼痛，影响正常工作休息，患肢有明显的麻木瘙痒，伤口面积为2～5 cm2，1 d或2 d内的渗出量未透过2块6 cm×6 cm×6 cm的纱布，肉芽占创面30%～80%；3级(5～6分)：出现持续明显疼痛，患肢持续麻木瘙痒，需服药缓解，伤口面积>5 cm2，1 d或2 d内的渗出量未透过2块以上6 cm×6 cm×6 cm的纱布，且肉芽占创面≤30%。(2)疼痛评分。分别于治疗前、治疗后3 d、治疗后7 d时采用视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)评分[8]评定两组患者的疼痛程度：VAS评分分值为0～10分，分数越高表示疼痛越强。(3)疗效评定。于治疗28 d时对两组患者的疗效进行评定，评定标准按参考文献[9-10]。无效：相比治疗前，创面面积无明显变化或者大于治疗前，疗效指数<30%。有效：创面面积缩小，上皮组织有生长，疗效指数30%～59%。显效：创面肉芽新鲜，面积明显缩小，疗效指数60%～90%。临床痊愈：创面被上皮完全覆盖，疗效指数90%以上。总有效率=[(临床痊愈+显效+有效)例数/总例数]×100%。(4)溃疡愈合率。溃疡愈合标准[11]：治疗后6个月内创面上皮覆盖达95%以上，创面面积缩小超过初始面积的5%以上为溃疡创面愈合。(5)并发症发生情况。观察两组患者治疗后6个月内的患肢足背或小腿肿胀、皮肤瘀斑、压迫疼痛不适和皮肤感染等并发症发生情况。(6)患肢小腿周径。比较两组患者治疗后3个月及6个月时患肢小腿周径缩小值，以治疗前患肢小腿周径测量值为基线值，分别在治疗后3个月、6个月时，计算治疗3个月时再次测量患肢小腿周径与治疗前患肢小腿周径差值、治疗6个月时与治疗3个月时患肢小腿周径差。(7)复发率。出院后随访24个月，采用定期门诊复查或电话随访，观察两组患者溃疡的复发率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料用例数(百分比)表示，比较采用χ2检验或Fisher精确检验；重复测量资料采用重复测量方差分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者创面积分的比较 两组患者的创面积分比较，差异有统计学意义(F组间=15.027，P组间<0.001)，两组的创面积分均有随时间变化的趋势(F时间=13.561，P时间<0.001)，分组与时间无交互效应(F交互=0.206，P交互=0.834)，其中在治疗后14 d、28 d，观察组患者的创面积分均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者创面积分比较(x±s，分)

2.2 两组患者疼痛VAS评分的比较 两组患者疼痛VAS评分比较，差异有统计学意义(F组间=16.154，P组间<0.001)，两组的疼痛VAS评分均有随时间变化的趋势(F时间=12.326，P时间<0.001)，分组与时间无交互效应(F交互=0.481，P交互=0.509)，其中治疗后3 d、7 d，观察组患者的疼痛VAS评分均低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者疼痛VAS评分的比较(x±s，分)

2.3 两组患者疗效的比较 治疗28 d时，观察组患者总有效率高于对照组(χ2=14.370，P<0.001)。见表4。

表4 两组患者疗效的比较[n(%)]

2.4 两组患者治疗后溃疡愈合率及并发症发生率的比较 治疗后6个月内，观察组患者患肢压迫疼痛、足背或小腿肿胀发生率均低于对照组，溃疡愈合率高于对照组(均P<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗后溃疡愈合率及并发症发生率的比较[n(%)]

2.5 两组患者治疗后患肢小腿周径缩小值的比较 治疗3个月、6个月时，观察组患者的患肢小腿周径缩小值均大于对照组(均P<0.05)，而两组患者治疗3个月与6个月时患肢小腿周径缩小值比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表7。

表7 两组患者治疗后患肢小腿周径缩小值的比较(x±s，cm)

2.6 两组患者复发率比较 出院后随访24个月，对照组有3例、观察组有1例患者失访，随访率为96.30%。对照组、观察组患者分别有10例(19.61%)和2例(3.77%)出现溃疡复发，观察组溃疡复发率低于对照组(χ2=6.834，P=0.012)。

3 讨 论

VLU是一种血管性疾病，是下肢静脉最严重和最难治的疾病之一，占下肢慢性溃疡的80%[12]。据统计，2001年我国VLU发病率为0.4%～1.3%[13]，VLU给患者工作、生活带来极大影响。有研究表明[14]，VLU的危险因素包括怀孕次数过多、下肢溃疡家族史、年龄≥55岁等，严重并发症包括皮肤癌、感染等，其发病机制为：下肢深静脉的血流通过功能不全的交通静脉逆流入小腿浅静脉，引起浅静脉瘀血，导致组织缺氧、皮肤改变，最终导致VLU[15]。VLU治疗包括病因治疗和创面处理，其中压迫治疗是VLU首选的病因治疗方案，可有效预防疾病复发；手术治疗也可以降低VLU的复发率，但由于有的患者惧怕手术或者担心疗效不明显，同时术后不可避免地发生一些并发症，所以临床上常推荐保守压迫治疗。

弹力袜加压治疗是VLU的主要治疗方案[16]。人体生物学理论表明，人体在直立状态下缩小腿部静脉口径所需的外部压力呈梯度变化[17]。医用弹力袜是根据压力梯度理论设计，患者穿戴弹力袜使脚踝部产生最大支撑压力，向上压力逐渐递减，从而促使静脉血回流，减轻静脉瓣膜和下肢静脉的压力，改善血流循环，减轻小腿的肿胀程度。弹力袜具有穿戴舒适方便、弹力好、无需住院、费用低廉、患者易接受、利于在基层医院推广等优点[18]。本研究比较弹力袜加压治疗与交通静脉离断术治疗VLU的疗效，结果显示，经治疗后，两组患者的创面积分和疼痛VAS评分均明显降低，且观察组的创面积分和疼痛VAS评分下降更为明显，观察组的疗效总有效率高于对照组(均P<0.05)，与刘丹等[19]研究结果相似，这提示相比于交通静脉离断术，弹力袜加压治疗更能有效地缓解患者疼痛，促进VLU痊愈。原因可能是穿戴弹力袜使下肢皮肤表面产生一定梯度压力，通过压迫小腿肌肉压迫下肢血管，促进静脉血液回流至心脏，改善下肢静脉瘀血，从而促进创面恢复，缓解下肢肿胀及疼痛症状。小腿周径是评价下肢静脉曲张患者患肢局部血液反流及肿胀的指标[20]。本研究结果显示，观察组治疗后3个月及6个月时患肢小腿周径缩小值均大于对照组(均P<0.05)，提示使用弹力袜加压治疗可有效地减轻VLU患者患肢的肿胀程度，对预防VLU复发有重要意义。

本结果还显示，治疗后6个月内，观察组患者患肢的足背或小腿肿胀、压迫疼痛发生率均低于对照组，溃疡愈合率高于对照组(均P<0.05)，与王爱华等[21]研究结果相似，提示使用弹力袜加压治疗可有效地减少VLU患者足背或小腿肿胀、压迫疼痛的发生，促进溃疡愈合。这可能是由于弹力袜加压促进静脉血液回流心脏，减少下肢静脉瘀血，改善静脉充血情况，确保下肢静脉良好循环，从而减轻下肢肿胀、压迫疼痛感，促进伤口愈合。本研究结果显示，观察组溃疡复发率低于对照组(P<0.05)。Hughes等[22]研究表明，VLU患者溃疡复发和愈合延迟的主要原因是深静脉瓣膜反流和深静脉回流障碍，从而导致静脉压升高，弹力袜加压治疗能够长期有效地解除局部静脉高压状态，从而有效地预防溃疡复发。

综上所述，相比于交通静脉离断术，弹力袜加压治疗可更有效地减轻VLU患者患肢的疼痛和肿胀程度，缩小小腿周径，减少并发症发生及溃疡复发，治疗效果更好。