同伴支持联合移动医疗个案管理模式在2型糖尿病患者血糖管理中的应用效果▲

姜登旗 姜登君 聂星雨 何 燕 陈万娟

(1 重庆大学附属三峡医院健康管理中心，重庆市 404000，电子邮箱：54241671@qq.com；2 重庆市万州区第五人民医院江南手术室，重庆市 404000)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是一种慢性疾病，发病率逐年上升，我国20～79岁人群的患病率为10.9%[1]。T2DM治疗不当会导致各种并发症，严重影响患者生活质量。《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[2]指出，传统的治疗、护理措施已不能满足T2DM患者的个体化血糖管理需求,应采取系统化的管理方法以提高患者的自我管理能力，进而更好地控制血糖。近年来移动医疗个案管理模式被逐步应用于T2DM 患者的自我管理中[3]。同伴支持模式是由有相同疾病经历的患者为新患者提供疾病知识、经验分享及相互扶持的一种护理干预手段，其在T2DM患者血糖管理中的应用效果良好[4]。鉴于此，本研究采用同伴支持模式联合移动医疗个案管理模式对T2DM患者实施护理干预，探讨其对患者血糖控制的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年6月至2020年6月在我院门诊就诊的T2DM患者120例为研究对象。纳入标准：(1)符合1999年WHO糖尿病专家委员会制定的糖尿病的诊断与分型标准[5]；(2)无认知功能障碍，有自主行为能力，会使用智能手机；(3)无心、肝、肺、肾等器官严重疾病；(4)患者依从性良好，均知情同意。排除标准：(1)其他类型糖尿病；(2)合并糖尿病急性并发症、恶性肿瘤、心脑血管病、肝肾疾病、急慢性感染者；(3)妊娠期或哺乳期妇女。采用随机数字表法将120例T2DM患者分为对照组和干预组，每组60例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》中的相关要求。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 干预组：采用同伴支持模式联合移动医疗个案管理模式的护理干预。(1)移动医疗个案管理模式：① 下载“糖护士”APP。就诊当天，护士指导患者使用手机下载“糖护士”APP(北京糖护科技有限公司设计)，在APP上注册个人账号、填写个人资料，并教会患者使用“糖护士”APP；护士在患者APP上输入医生制订的个体化空腹血糖控制目标；免费向患者发放“糖护士”智能血糖检测仪和血糖试纸，并指导患者掌握其使用方法，并把每天血糖检测结果记录在APP上。② 评估患者自我管理情况。就诊当天，采用自我管理知识、态度、行为量表[6]评估患者的自我管理知识、态度、行为，根据评估结果，护理人员与患者共同制订个体化的自我管理方案，内容包括自我监测血糖(空腹血糖、餐后2 h血糖、线上血糖记录)、饮食管理(营养物质摄入比例、健康食物有哪些、食物的烹饪方法)、运动管理(慢跑、快步走、游泳、太极拳、有氧健身操等，以及每日运动量、运动时间)。③ 健康教育。入组后第1个月内，让患者回医院进行系统化的健康教育，40～60 min/课，每节课组织8～10人参课，采用看图对话的形式进行宣教，有4幅彩色地图，分别为“什么是糖尿病”“糖尿病饮食和运动”“与糖尿病前行”“胰岛素同在”。宣教护士根据地图形状、色彩进行宣教，让患者了解相关知识，并引导患者进行讨论分析，最后再总结。④ 医患时实互动。“糖护士”APP上有医生端、患者端，个案管理师通过“糖护士”APP的医生端查看患者每天自我监测的血糖水平，对有高、低血糖警告的患者，及时询问其用药、饮食及运动情况，并给予指导，必要时告知患者到医院复诊；在线上与患者互动，提供线上咨询，为患者答疑解惑，提醒患者复诊。“糖护士”APP的患者端有血糖记录、用药提醒与记录、饮食与运动记录、血糖数据分析、疾病知识推送、食物热量查询、医患实时互动等。护理人员每周定期浏览患者的病情记录，若发现问题及时联系患者，指导患者纠正错误。⑤ 随访。分别于患者入组第1个月时、第2个月时和第3个月时，以电话的形式预约患者返院复诊。医生、个案管理师、同伴教育组长、专科护士均查看患者的当月血糖自我监测数据，医生根据其血糖情况调整用药方案。个案管理师评估患者自我管理方案执行情况，针对出现的问题给予个体化指导。(2)同伴支持模式：① 招募同伴支持教育组长。该组长需要的条件是，T2DM病程>5年、高中及以学历、自愿参加、血糖控制平稳、糖化血红蛋白<7.5%、自我管理状良好。由医生、个案管理师、专科护士根据评估结果，在患者首次就诊后的一周内选出同伴支持教育组长共4名，对同伴支持教育组长进行培训，内容包括糖尿病防治知识、血糖监测、胰岛素注射、“糖护士”APP的使用、操作方法等。② 同伴支持教育措施。随机将60例干预组患者分为4个小组，每小组15例，每小组配1名同伴支持组长和1名专科护士，同伴支持教育组长和专科护士每天查看“糖护士”APP上各小组患者的病情记录情况，如发现哪位患者病情有变化，及时报告医生；在“糖护士”APP上发布小组活动消息，每月组织患者线下活动1次，活动内容为情景模拟、治疗经验分享、结伴运动及有奖回答等。专科护士参与线下活动，对患者进行糖尿病相关知识教育，并指导患者掌握相关技能，了解患者在使用“糖护士”APP过程中有何疑问，并给予指导说明。共干预3个月。

1.2.2 对照组：给予常规的糖尿病管理，就诊当天，护士为患者建立个人档案，详细记录患者一般资料，评估患者病情，根据评估结果制订护理方案；每月进行电话随访1次，了解患者病情，监督患者使其遵医服药，合理饮食，适当运动，定时监测血糖；电话通知患者在就诊后的第1个月、第2个月、第3个月分别回医院复诊1次。共干预3个月。

1.3 观察指标 分别于干预前(就诊当天)、干预3个月后监测以下指标。(1)空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白。抽取患者空腹静脉血3 mL用于检测空腹血糖、糖化血红蛋白，餐后2 h再抽取静脉血3 mL用于检测餐后2 h血糖，采用全自动生化分析仪，用己糖激酶法测定空腹血糖和餐后2 h血糖；采用全自动糖化血红蛋白分析仪测定糖化血红蛋白。(2)采用糖尿病患者自我管理知识、态度、行为评价量表[6]评价患者的自我管理知识、态度与行为，该量表包括3个分量表(知识、态度、行为)，共98个条目。知识分量表有6个维度(基础知识、饮食、运动、药物、血糖血压监测、低血糖预防知识)，50个条目，按3级评分法，“不清楚”为0分、“是”得1分、“否”得2分，总分100分；态度分量表有5个维度(自我管理、饮食、运动、药物、血糖血压监测)，16个条目，按5级评分法，“很相信”为1分、“相信”为2分、“一般”为3分、“不相信”为4分、“很不相信”为5分，总分为80分；行为分量表含有6个维度(饮食、运动、遵嘱服药、足部护理、血糖血压监测、并发症检查)，32个条目，按照5级评分法，“从不”为1分、“很少”为2分、“有时”为3分、“经常”为4分、“总是”为5分，总分值为160分。得分越高自我管理知识、态度与行为更好。该量表Cronbach α系数为0.975，具有较好的信效度。(3)采用生活质量量表[7]评价患者生活质量，该量表有4个维度(生理、心理、治疗及社会关系)，27个条目，采用Likert 5级评分法，“根本没有”为1分、“偶尔有”为2分、“有”为3分、“经常有”为4分、“总是有”为5分，总分为135分，评分越高，生活质量越差。该量表Cronbach α系数为0.760，具有较好的信效度。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验；计量资料以(x±s)表示，组内比较采用配对t检验。组间比较采用独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后血糖水平比较 干预前，两组患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；干预3个月后，干预组患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平均低于干预前，并且低于对照组患者(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后血糖水平的比较(x±s)

2.2 两组患者干预前后自我管理知识、态度、行为评价量表得分比较 干预前，两组患者自我管理知识、态度、行为量表得分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预3个月后，两组患者的自我管理知识、态度、行为量表得分均高于干预前，并且干预组患者各项得分均高于对照组患者得分(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后自我管理知识、态度、行为量表得分的比较(x±s，分)

2.3 两组患者干预前后生活质量量表得分比较 干预前，两组患者生活质量量表各维度得分及量表总分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后，干预组患者生活质量量表生理维度、心理维度态度得分及量表总分均低于干预前，干预组患者的各维度得分低于对照组患者(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者干预前后生活质量量表得分的比较(x±s，分)

续表4

3 讨 论

糖尿病患者的血糖管理对患者和医疗保健提供者来说都是一个复杂而持续的挑战。随着通信技术的发展，基于互联网的血糖监测系统应运而生，为糖尿病患者的血糖管理提供了有效的管理途径。同伴支持是指具有相同经验或体验，并有相似人口学特征，如年龄、性别、生活环境、社会地位、文化背景等的个体，为实现共同目标而在一起分享信息、情感、观念或行为技能的一种教育管理模式。有报告称应用同伴支持模式对冠心病患者进行干预获得了良好的效果[8]。

高血糖会影响患者身体各项功能，T2DM患者的血糖管理成为治疗成功的关键因素[9]。本研究观察同伴支持联合移动医疗个案管理在T2DM患者血糖管理中的应用效果，干预组患者给予同伴支持联合移动医疗个案管理，对照组给予常规的糖尿病管理，干预3个月后发现，两组患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平均低于干预前，并且干预组患者以上指标水平均低于对照组患者(均P<0.05)，提示该管理模式能更有效地控制T2DM患者的血糖，原因是医生、护士及同伴支持小组成员能通过“糖护士”APP的患者端实时查看患者病情及血糖监测等情况，发现血糖异常及时给予在线指导，如患者不按时监测、记录血糖值，则在线督促患者，从而有效提高管理效果，使患者血糖水平改善程度更优。

T2DM需终身治疗，对患者的血糖管理具有复杂性[10]。有研究指出[11]，健康饮食、规律锻炼、遵医服药、自我监测血糖是改善T2DM患者预后的有效方法，但上述过程均要求患者具有较高的自我管理水平。有研究指出[12]，个体的健康知识、社会支持、人口学特征及卫生服务等因素均可影响自我管理水平。自我管理支持及自我管理教育是提高个体自我管理水平的有效措施，同时也是改善患者尤其是慢性病患者预后的重要手段[13]。本研究结果发现，干预后两组患者的自我管理知识、态度、行为量表得分均高于干预前，并且干预组患者各项得分均高于对照组患者得分(均P<0.05)，与李彩宏等[14]研究结果相似，提示同伴支持联合移动医疗个案管理模式能有效提高T2DM患者的自我管理能力。“糖护士”APP是T2DM患者健康教育的有效媒介，患者可从APP上获取药物治疗、血糖监测、饮食、运动等自我管理知识和技能；此外，医生、个案管理师和同伴支持小组成员能针对患者的血糖监测结果给予在线指导，督促患者按时完成血糖监测并上传监测结果，鼓励患者积极参与自我管理，从而提高患者自我管理知识、态度与行为。

本研究结果还发现，干预后，干预组患者生活质量量表各维度得分及量表总分均低于对照组患者得分(均P<0.05)，这与唐阳等[15]研究结果相似，提示该管理模式可提高患者生活质量。糖尿病患者的心理状态是影响其生活质量的最大因素，同伴是与患者有相似经历和体验的人，其最能感受糖尿病患者的心理情况，因此通过参与同伴组织的各项活动，相互交流经验，得到精神、情感支持，从而改善患者不良心理状态，最终改善生活质量。同伴支持联合移动医疗个案管理还可以更好地降低患者的血糖水平，提高患者自我管理能力，从而提高患者生活质量。

综上所述，同伴支持联合移动医疗个案管理模式能有效地控制T2DM患者的血糖水平，提高患者自我管理能力和生活质量。