盆底重建术联合雌二醇凝胶与硝呋太尔制霉菌素阴道软膏外用治疗盆底功能障碍的效果▲

周 蓉 孙大敏

(重庆市第十三人民医院妇产科，重庆市 400000，电子邮箱：1165450379@qq.com)

盆底功能障碍是妇科多发性病症，是在多因素作用下盆底支持组织薄弱或损伤引起盆腔脏器移位及功能异常[1]。该病的诱因包括子宫体增大、机体激素水平变化、阴道分娩等，治疗目的是改善临床症状，促进盆底功能恢复[2]。主要治疗方法为盆底重建术，该方法依据“吊床假说”“盆底整体理论”设计，利用聚丙烯补片，通过加强盆腔前、中、后韧带，发挥盆腔重建的作用，促进盆底功能恢复[3]。但该手术只能纠正盆底结构的异常，对盆底神经、肌肉损伤的改善效果不理想，术后容易复发和引起其他并发症。有研究表明，盆底韧带、筋膜、阴道组织等有大量雌激素受体分布，认为盆底支持组织是雌激素作用的靶器官，补充雌激素或可改善盆底功能障碍患者盆底肌力[4]。硝呋太尔制霉菌素阴道软膏可保护阴道内的乳酸杆菌，使阴道内酸度增加，预防混合性感染，保护阴道内环境，与盆底重建术联用可改善预后[5]。本研究观察盆底重建术联合经皮雌二醇凝胶、硝呋太尔制霉菌素阴道软膏外用治疗盆底功能障碍的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年3月至2020年3月我院妇科收治的盆底功能障碍患者100例作为研究对象。纳入标准：(1)均有生育史；(2)经尿动力学检查及膀胱容量、残余尿量测定，盆底B超和妇科检查，并结合病史询问确诊；(3)对本实验知情同意者。排除标准：(1)合并泌尿系统疾病者；(2)合并膀胱恶性肿瘤、宫颈或子宫恶性肿瘤者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组50例。观察组患者年龄29～56(40.29±4.56)岁，病程1～5(3.34±0.46)年；疾病类型：压力性尿失禁23例，膀胱过度刺激综合征10例，盆腔脏器脱垂17例。对照组患者年龄28～58(40.32±4.48)岁；病程1～6(3.37±0.48)年；疾病类型：压力性尿失禁21例，膀胱过度刺激综合征11例，盆腔脏器脱垂18例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 两组患者均给予盆底重建术治疗，即依据骨盆脱垂程度，制订前/后骨盆悬吊治疗方案。经阴道网片盆底重建术：成功实施麻醉后，在膀胱底附着处上方1 cm区域，将阴道黏膜切开，逐层分离各间隙及组织至可触及坐骨棘，将骶韧带、两侧主韧带、膀胱宫颈韧带暴露，在尿道口外侧4～5 cm切开皮肤，切口长度为0.5 cm，用自制穿刺锤沿耻骨降支内侧于切口处进行穿刺，达坐骨棘的位置，用10号丝线将自制网片四角缝扎固定于阴道端，4根丝线牵拉至外阴，用不可吸收线将网片上缘间断固定于阴道下方筋膜，提拉两侧主韧带以及膀胱宫颈韧带后固定网片下缘，并应用可吸收缝线缝合表面筋膜，对外阴丝线实施牵拉，将网片于阴道前壁悬吊，至阴道可容纳2指，对阴道前壁进行缝合，若出现阴道后壁膨出，再实施损伤修补。在术前1周，观察组患者于大腿、臀上部、腰部、下腹部等皮肤处涂抹雌二醇凝胶[健民集团叶开泰国药(随州)有限公司，批号：190102]，2.5 g/次，2次/d；硝呋太尔制霉菌素阴道软膏(南京南大药业有限责任公司，批号：20190107)1支置入阴道深处，1次/d，于晚睡前清洗外阴后给药。均持续给药1周，未绝经患者需避开月经期给药。

1.3 观察指标 (1)尿动力学指标。治疗前和治疗后6个月，应用UD-600型尿动力学仪(成都维信电子科大新技术有限公司)检测两组患者最大尿流率、最大膀胱容量。(2)盆底功能。于治疗前和治疗后6个月，应用盆底功能障碍问卷简表20(Pelvic Floor Distress Inventory-Short Form 20,PFDI-20)[6]、盆底功能影响问卷简表7(Pelvic Floor Impact Questionnaire-Short Form 7,PFIQ-7)[6]评价两组盆底功能，两个问卷均包括3个子量表，每个子量表含7项条目，总分为0～300分，得分越高，盆底功能越差。(3)血清氧化应激产物水平。于治疗前和治疗后6个月，采集两组患者空腹静脉血5 mL，3 000 r/min离心10 min，取血清，于-80℃冰箱保存待测。采用酶联免疫吸附试验检测血清内皮素1、一氧化氮、丙二醛水平，试剂盒购自美国eBioscience公司(批号：E17318-1631、E15414-1636、E16157-16327)，采用黄嘌呤氧化酶法测定超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)水平，试剂盒购于美国eBioscience公司(批号：E16243-1719)。(4)血清炎性因子水平。于治疗前和治疗后6个月采集患者空腹静脉血5 mL，3 000 r/min下离心10 min，取血清，于-80℃冰箱保存待测，采用酶联免疫吸附试验检测白细胞介素(interleukin，IL)-6、IL-8、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)水平，试剂盒购自美国eBioscience公司(批号：88-7064-22、88-4470-11、88-5069-44、88-7324-77)。(5)并发症。记录治疗过程两组患者并发症发生情况，包括尿急、排尿困难、尿潴留、泌尿系统感染。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后尿动力学指标的比较 治疗前，两组患者最大尿流率、最大膀胱容量差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者最大尿流率、最大膀胱容量均高于治疗前，且观察组上述指标均高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后尿动力学指标的比较(x±s)

2.2 两组患者治疗前后盆底功能问卷评分比较 治疗前，两组患者PFDI-20、PFIQ-7问卷评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者PFDI-20、PFIQ-7问卷评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后PFDI-20、PFIQ-7问卷评分比较(x±s，分)

2.3 两组患者治疗前后氧化应激产物水平的比较 治疗前，两组患者内皮素1、SOD、一氧化氮、丙二醛水平比较差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者血清内皮素1、丙二醛水平均降低，血清一氧化氮、SOD水平均升高，且观察组血清内皮素1、丙二醛水平低于对照组，血清一氧化氮、SOD水平高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后氧化应激产物指标水平的比较(x±s)

组别n一氧化氮(μmol/L)治疗前治疗后t值P值丙二醛(μmol/L)治疗前治疗后t值P值观察组5061.78±8.95104.71±13.2219.015<0.0017.62±1.983.51±0.5714.105<0.001对照组5064.59±8.4681.90±9.749.488<0.0017.54±1.735.06±1.328.059<0.001 t值1.61317.2360.21513.469P值0.109<0.0010.830<0.001

2.4 两组患者治疗前后血清炎性因子水平的比较 治疗前，两组患者血清IL-6、IL-8、CRP、TNF-α水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者上述指标水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后血清炎性因子水平的比较(x±s)

组别nCRP(mg/L)治疗前治疗后t值P值TNF-α(ng/L)治疗前治疗后t值P值观察组5062.08±7.5425.03±3.8230.994<0.001123.53±14.1964.75±8.4225.190<0.001对照组5061.99±7.4339.85±4.7317.774<0.001122.71±13.4588.45±9.1614.887<0.001 t值0.06017.2360.29713.469P值0.952<0.0010.767<0.001

2.5 两组患者并发症发生率的比较 在治疗过程中，观察组出现尿急1例；对照组出现泌尿系统感染1例，尿急、排尿困难、尿潴留各2例，观察组总并发症发生率为2.00%(1/50)，对照组为14.00%(7/50)，两组患者并发症发生率差异无统计学意义(χ2=3.367，P=0.065)。

3 讨 论

维持女性盆腔器官处于正常位置需子宫韧带及盆底多层肌肉、筋膜功能的正常，如上述因素发生改变可减弱盆底支持系统功能，最终引发盆腔器官移位、盆底功能障碍[7]。目前认为盆底功能障碍的发生机制可能有以下几点：(1)受分娩等机械牵拉影响，引发肌源性损伤；(2)因分娩、衰老等因素导致神经支配减少，出现神经退行性疾病；(3)多因素诱导下，神经递质明显减少，盆底血管发生病变，血流灌注不足，进而引发肌肉萎缩、变性。

有研究显示，盆底支持组织中分布有大量雌激素受体，故也称为雌激素靶器官[8]。雌二醇凝胶具有天然无刺激特性，属水溶性凝胶，经皮吸收后可经尿液代谢，避免了肝脏“首过效应”的风险，其“释药系统”较为独特，经皮吸收后，可缓慢释放入血液，使血清雌激素水平保持稳定，并促进纤维细胞增殖，有利于术后损伤愈合和血管新生，改善结缔组织功能和代谢水平，增加盆底肌肉力量。另外，雌二醇凝胶还可使最大尿道闭合压升高，功能性尿道延长，提高尿道括约肌功能，进而缓解盆底功能障碍[9]。盆底功能障碍患者行盆底重建术前，给予补充雌激素可促进盆底功能的恢复[10]。本研究结果显示，术前给予经皮雌二醇凝胶的观察组患者治疗后最大尿流率、最大膀胱容量均高于对照组，PFDI-20、PFIQ-7问卷评分均低于对照组(P<0.05)，与魏来等[11]研究结果相似。提示术前给予雌激素，可改善盆底功能障碍患者尿流动力学指标，进而促进盆底功能恢复。但盆底重建术属侵袭性操作，特别是在进行前盆底重建时，阴道正常菌群被破坏。硝呋太尔制酶菌素软膏可保护乳酸杆菌，增加阴道内酸度，减少混合性感染发生率，促进盆底重建术后盆底功能的恢复[12]。本次研究结果显示，观察组患者血清内皮素1、丙二醛、IL-6、IL-8、CRP、TNF-α水平均低于对照组，血清一氧化氮、SOD水平高于对照组(均P<0.05)，提示硝呋太尔制酶菌素软膏可以改善氧化应激，减少组织细胞凋亡速度，增加胶原含量，进而增强盆底功能[13]。观察组患者并发症发生率略低于对照组，但两组患者总并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，可能与研究样本较少有关。

综上所述，盆底重建术前应用经皮雌二醇凝胶与硝呋太尔制霉菌素软膏外用可以促进盆底功能障碍患者盆底功能恢复，改善氧化应激产物水平，降低炎性反应程度。但本研究样本量较少，术后观察时间较短，相关结果还有待进一步的研究验证。