12例儿童非神经性神经源性膀胱的临床特点分析▲

周广伦 刘晓东 孙雪蕊 李守林

(广东省深圳市儿童医院泌尿外科，深圳市 518034，电子邮箱：Z72602017@126.com)

神经源性膀胱是因为神经损害或病变而引起的排尿和/或储尿功能障碍，进而产生一系列尿路症状及并发症[1]。神经源性膀胱早期可出现以尿失禁为主的各种膀胱功能异常，晚期可能出现膀胱高压、膀胱纤维化和继发性上尿路损害[2]。然而有些患者的临床症状和膀胱病变类似于神经源性膀胱，但经过神经系统检查并未发现神经损害或病变，此种情况称为非神经性神经源性膀胱(non-neurogenic neurogenic bladder,NNB)，也叫Hinman综合征[3]。目前关于儿童NNB的研究较少，其诊断和治疗的方法值得进一步探讨。本研究回顾性分析12例NNB患儿的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2013年1月至2020年4月深圳市儿童医院泌尿外科收治的12例NNB患儿的临床资料，男性6例，女性6例，年龄1岁～10岁9个月，中位年龄为4岁5个月。纳入标准：所有患儿的临床表现和膀胱形态符合神经源性膀胱改变，且无神经病变或损害。排除标准：后尿道瓣膜、输尿管末端狭窄、尿道狭窄和输尿管异位开口者。

1.2 诊疗过程 临床资料显示，所有患儿均在门诊行泌尿系统超声检查，入院后均详细了解神经、泌尿、消化系统和双下肢运动等病史，重点针对神经系统、泌尿系统及运动系统进行查体，完善血尿生化和影像学检查(磁共振、膀胱造影和尿动力等)，积极处理原发病及其他并发症。所有患者出院后定期随访，随访时间3～85个月，平均26.5个月。本研究记录所有患儿既往病史、临床症状、合并症、体格检查、辅助检查、治疗方案和随访资料。

2 结 果

2.1 NNB患儿的临床症状、体格检查、既往病史及合并症 12例NNB患儿中，8例临床表现为尿失禁或尿滴沥(其中2例合并发热)，3例为排尿困难或排尿费力(其中1例合并腹胀)，1例为反复尿路感染，症状持续时间为2个月～10年。体格检查：12例患儿均无腰骶部肿块、皮肤异常、脊柱和下肢畸形，6例扪及耻骨上包块。所有患儿均无脊髓、脑部和盆腔手术或疾病史，双下肢运动功能均正常，其中6例有长期憋尿史，2例有长期尿频尿急史，2例发病前抗拒上学伴抵触情绪，1例有间断便秘史,另1例无明显诱因或病因。合并症：11例合并肾积水(7例中重度肾积水、4例轻度肾积水)，9例合并输尿管反流(7例Ⅲ-Ⅴ度反流、2例Ⅰ-Ⅱ度反流)，9例合并肾功能不全，7例合并反流性巨输尿管，3例合并尿路感染，2例合并心脏房间隔缺损。

2.2 NNB患儿的辅助检查表现 泌尿系统超声和磁共振尿路成像：12例患儿均表现为膀胱形态失常(膀胱壁增厚，部分呈小梁小房改变)，11例有肾积水，9例有输尿管扩张，8例膀胱残余尿量增多。平卧位和俯卧位腰骶部磁共振：12例患儿均未见腰骶椎与脊髓异常。膀胱造影：9例患儿存在输尿管反流。尿动力学检查：8例患儿膀胱过度活动，4例患儿逼尿肌稳定；对4例严重肾积水和肾功能不全者完善影像尿动力学检查，发现3例膀胱安全容量明显缩小(见图1)。血生化检测：8例患儿肌酐、尿素氮明显升高，其余4例患儿肾功能正常。尿生化检测：3例患儿存在尿路感染。

图1 影像尿动力学检测示意图注：图a为膀胱注入造影剂，显示膀胱形态失常和安全容量小，见低压性输尿管反流;图b、c为动态观察输尿管反流，评估输尿管反流分级。

2.3 治疗 12例NNB患儿中7例行手术治疗：4例因“上尿路并发症”行输尿管再植术，3例因“膀胱安全容量小和上尿路并发症”行乙状结肠膀胱扩大+输尿管再植术。该7例患儿围术期均接受心理行为干预，术后2周开始给予口服奥昔布宁+清洁间歇导尿(单纯输尿管再植术患儿者术后2周开始，乙状结肠膀胱扩大+输尿管再植术患儿术后6周开始)+生物反馈训练，出院后长期坚持清洁间歇导尿。其余5例患儿因临床症状和膀胱及上尿路病变较轻采取保守治疗：解除不良排尿习惯和精神心理压力，同时给予口服奥昔布宁+清洁间歇导尿+生物反馈训练，出院后长期坚持清洁间歇导尿及训练排尿。

2.4 随访 所有患儿术后需长期乃至终生随访，本研究随访截止日期为2020年6月。7例手术患儿出院后均能坚持清洁间歇导尿，其中3例偶有自行排尿(尿量不多)；5例保守治疗患儿中，4例逐渐过渡到自主排尿，1例失访。11例患儿随访平均26.5个月时复查尿动力学和超声均显示膀胱容量稳定、无进行性上尿路损害，复查肾功能指标稳定；4例随访复查时发现尿路感染，予抗感染后治愈。

3 讨 论

NNB临床表现多为类似于神经源性膀胱的排尿异常症状，但是无神经损害或病变。目前认为NNB是由不良的排尿习惯、精神或心理压力等非神经病变因素引起的膀胱功能障碍[3-5]。本研究中的NNB患儿临床表现多样，以充盈性尿失禁最为常见，占66.7%(8/12)，部分表现为排尿困难或尿路感染；本组NNB患儿排尿异常的时间长，大部分患者早期即有尿失禁，因膀胱功能障碍持续存在，继发输尿管反流导致泌尿系统感染等并发症。本研究中，NNB患儿的合并症以继发性上尿路病变为主，可见膀胱水平以上的输尿管反流、输尿管扩张和肾积水，大部分患儿(75.0%，9/12)已存在肾功能不全，提示NNB已发展至疾病的晚期。其原因可能是：患儿长期存在的排尿障碍引起膀胱高压，逼尿肌和括约肌不协调使膀胱出口梗阻或阻力过高，膀胱内较高的压力会导致膀胱输尿管反流，使得输尿管扩张和肾积水，同时破坏肾脏局部防御屏障，造成肾功能损害[6]。

正常的排尿活动由脊髓反射和交感、副交感等神经共同调节，通常正常人在2～3岁以后就能对排尿活动进行良好的控制。儿童大脑皮质-脑干发育不完善时，脊髓排尿控制中枢的抑制功能较弱，惊吓和外界心理压力影响可导致膀胱功能失调，进而出现排尿障碍[7]。本组NNB患儿的年龄主要集中在学龄前期或学龄期(中位年龄为4岁5个月)，这个年龄的儿童往往需要独立面对环境改变和学习压力等，若不能适应环境变化或外界压力，患儿可能会表现出尿频、尿急、憋尿或尿裤子等排尿异常现象。临床工作中由儿童精神或心理因素所引起的排尿异常较为常见，部分病例就诊时已有较长时间的排尿功能障碍，但许多父母因为主观原因都难以接受系统检查，导致个别患儿漏诊。本研究中，2例患儿因变更学校而表现出明显的上学抵触情绪并持续一段时间，其间有尿裤子事件发生，但是家长并未重视反而责备孩子；其余10例患儿临床症状持续时间长，个别病例排尿障碍达数年，其父母未能清楚地描述患儿发病前或疾病初期是否存在精神或社会心理等诱因，这不利于NNB病因或诱因的追溯，这10例患儿中有8例存在长期不良的排尿习惯，推断不良排尿习惯的持续存在是导致NNB发生的重要病因或诱因。

NNB的主要特点是临床表现和膀胱形态符合神经源性膀胱的变化，但检查并未发现神经性病变或缺陷[8]。超声检查是泌尿系统疾病最常用的检测方法，对膀胱及上尿路形态的诊断敏感性较高[9]。本组12例NNB患儿的超声检查均提示膀胱形态失常，大部分患儿合并反流性巨输尿管和肾积水。因此，对于长时间排尿异常的患儿，建议常规行超声检查以利于发现泌尿系统病变。本组患儿入院后发现3例合并尿路感染，提示此类患儿入院后应尽早完善尿常规及尿培养。腰骶部脊髓成像能清晰地显示脊髓中枢神经情况，是发现有无神经病变或缺陷的关键检查。Tiryaki等[5]指出平卧位腰骶部磁共振可能忽略隐匿性神经病变，提出俯卧位腰骶部磁共振对可疑神经病变或平卧位未发现异常的病例有鉴别意义。本组患儿均行平卧位和俯卧位腰骶部磁共振检查，均未发现神经粘连等病变或缺陷，符合NNB的诊断条件。有研究报道[4]，尿动力学检测能了解膀胱内病变、膀胱颈开放情况和是否存在输尿管反流，对膀胱功能障碍的评估具有一定优势。本研究对4例NNB患儿行尿动力学检查，发现3例膀胱安全容量明显缩小，该检查具有以下优点：能清晰地显示膀胱的真实容量；可检测膀胱压力，评估膀胱安全容量和低压性反流；可动态观察输尿管反流，对输尿管反流水平分级。因此，明确NNB诊断患者应常规接受影像尿动力学检查，有利于评估膀胱功能及反流情况。

NNB的治疗原则是改善排尿症状和保护肾脏功能[10]。目前针对NNB的治疗尚无统一的方案。Farhat等[11]认为NNB多由不良排尿习惯、精神或社会压力等因素导致，对NNB患者进行心理认知行为治疗是非常必要的。本研究中，5例排尿障碍和泌尿系统病变较轻的NNB患儿接受综合性保守治疗，随访发现4例可逐渐自主控制排尿，另1例失访。Mannemuddhu等[12]建议对于存在严重排尿障碍和上尿路病变的NNB患儿，应积极采取外科手术治疗。本组中有7例NNB患儿采用手术治疗，目的是治疗上尿路并发症、预防上尿路损害和扩大膀胱容量，围术期同时进行心理行为干预，术后坚持清洁间歇导尿，以降低膀胱内压力和预防上尿路并发症的发生。对于NNB患儿手术治疗的适应证，本研究团队总结有以下几点：(1)排尿功能障碍持续时间长，临床症状重；(2)膀胱纤维化，膀胱安全容量过小；(3)低压性膀胱输尿管反流或伴有反复尿路感染；(4)继发反流性肾病，合并肾功能不全。由于NNB普遍存在逼尿肌反射亢进和膀胱安全容量下降或不足，采用奥昔布宁治疗可抑制膀胱过度活动并扩大膀胱安全容量[4，13]。生物反馈治疗已被广泛应用于排尿功能障碍患者并取得良好的效果[4,13]，本组患儿均接受该治疗，通过膀胱内压力信号调节盆底肌松弛和收缩，经过不断强化训练，建立起排尿的条件反射。由此可见，解除非神经性因素+药物治疗+间歇清洁导尿+生物反馈训练是NNB基础的治疗方案。

有学者指出NNB患儿无神经病变或损害，治疗效果满意和预后良好，无需长期随诊[10]。本研究4例排尿功能障碍但膀胱及上尿路病变较轻的NNB患儿，得益于早期诊断，经过综合保守治疗后能有效地自主控制排尿，提示早期诊治对于NNB的重要性。此类病例建议随访至患者具备良好的自主控尿能力和稳定的膀胱形态及膀胱功能为止。然而本组另7例患儿病史时间长，已从疾病早期的功能性排尿障碍，发展为器质性排尿障碍，保守治疗并不能达到理想的主动控尿和预防上尿路损害效果，但手术治疗不能立刻解决膀胱排尿障碍和不良排尿习惯问题。因此，对于有器质性排尿障碍伴肾功能不全的NNB患儿，笔者认为术后仍有长期随访的需要，原因有以下几点：(1)这类病例已有不可逆性膀胱排尿障碍，需要长期间歇清洁导尿；(2)不能有效自主排尿和坚持间歇清洁导尿的，需要定期的心理辅导；(3)预防继续或加重肾功能损害，需监测膀胱压力、形态和上尿路变化；(4)疾病后期出现慢性肾脏病者，需联合肾脏内科调整饮食或治疗方案。

综上所述，精神、社会心理压力和不良排尿习惯可能是引起NNB的主要诱因或病因，长时间的排尿功能障碍的患儿应完善神经泌尿系统影像学和尿动力学检查。对排尿功能障碍和膀胱及伴随上尿路病变较轻的NNB患儿可选择保守的综合治疗，预后较好；手术治疗适用于器质性排尿障碍合并反流性肾病伴肾功能不全的NNB患儿，术后应坚持间歇清洁导尿并长期随访。