阿魏酸哌嗪联合羟苯磺酸钙治疗糖尿病肾病的疗效及对血清炎症因子和氧化应激因子的影响

黄小丽 曾密帆 许素云

(广东省惠州市第六人民医院药剂科，惠州市 516211，电子邮箱：65434165@qq.com)

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是2型糖尿病患者的严重并发症之一，也是终末期肾病患者的主要病因之一。大部分患者被确诊为DN时已是Ⅲ期及以上，患者可出现明显临床症状及实验室指标改变，运动及饮食干预、降糖、降压等对症治疗是其主要治疗措施，可在一定程度上改善病情并延缓肾功能损伤的进展，但部分患者仍可出现肾功能迅速损害。阿魏酸哌嗪是一种抗凝血药，主要成分为阿魏酸与川芎嗪，具有舒张血管、促进平滑肌细胞增殖、减轻肾组织损伤、改善肾血流动力学等作用，用于治疗肾综合征出血热并急性肾衰竭[3]、不典型膜性肾病[4]等肾脏疾患；羟苯磺酸钙主要活性成分为葛根黄酮，主要作用于毛细血管的内皮细胞层和基底层，可改善微循环，在慢性移植肾肾病[5]、高血压早期肾损害[6]等肾脏疾病中广泛应用。目前阿魏酸哌嗪、羟苯磺酸钙单药或联合用药治疗治疗DN的效果鲜有研究报告，本研究探讨阿魏酸哌嗪联合羟苯磺酸钙治疗DN的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2019年1月在我院治疗的136例DN患者作为研究对象，诊断标准参考中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组制定的《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》[7]中DN的诊断标准。纳入标准：(1)空腹血糖<8.5 mmol/L、餐后2 h血糖<10 mmol/L、糖化血红蛋白<7.5%；(2)入组前1周内未服用血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂；(3)尿蛋白排泄率(urinary albumin ejection rate，UAER)为20～200 μg/min，血肌酐连续3个月<265 μmol/L。(4)患者知情同意。排除标准：(1)高血压性肾损伤、急慢性肾小球肾炎及尿路梗阻等其他病因所致继发性肾损伤者；(2)合并基础性心肝肾、消化系统严重疾病者；(3)合并严重高血压、感染、恶性肿瘤者；(4)妊娠或者哺乳期女性；(5)对研究药物存在严重过敏者。按照随机数字表法将患者分为对照组、阿魏酸哌嗪组、羟苯磺酸钙组、联合组，各34例，4组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究方案经本院伦理委员会批准。

表1 4组患者一般资料的比较

1.2 治疗方法 对照组患者给予饮食干预(低钠、低磷及优质蛋白饮食)、运动干预，同时口服降糖药物或者肌注胰岛素，空腹血糖控制在5.0～7.0 mmol/L之间，口服厄贝沙坦等降压药物治疗，控制血压≤140/90 mmHg，若不达标则联用钙离子拮抗剂。阿魏酸哌嗪组患者在对照组基础上加服阿魏酸哌嗪(成都亨达药业有限公司生产，批号20180612)，150 mg/次，1次/d。羟苯磺酸钙组患者在对照组基础上加服羟苯磺酸钙胶囊(宁夏康亚药业有限公司生产，批号20171925)，0.5 g/次，3次/d。联合组患者在对照组基础上给予阿魏酸哌嗪、羟苯磺酸钙联合治疗，用法用量同上。4组患者均持续治疗12周。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效：治疗12周后参照中华中医药学会肾病分会制定的《糖尿病肾病诊断辨证分型及疗效评定标准(试行方案)》[8]对各组患者的疗效进行评估，其中显效为治疗后症状明显改善或消失,空腹血糖<7.0 mmol/L,UAER<20 μg/min或UAER较治疗前减少>70%;有效为治疗后症状改善,空腹血糖下降≥30%,UAER减少>50%;无效:治疗后症状无明显改善,空腹血糖下降<30%,UAER较治疗前减少<50% 或无变化。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.3.2 肾功能、炎症因子、氧化应激因子指标：治疗前及治疗12周后取4组患者的空腹外周静脉血3～5 mL及尿液标本，采用OLYMPUS AU640全自动生化分析仪测定血肌酐、血尿素氮、尿微量白蛋白(microalbuminuria，mALB)、β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)的水平，采用酶联免疫吸附法检测超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白细胞介素(interleukin，IL)-1、IL-6、IL-18、活性氧、晚期糖基化终末产物(advanced glycation end product，AGE)、丙二醛、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)的水平。试剂盒均购自上海西唐公司，批号分别为F01534、F01562、F01577、F01485、F01503、F01451、F01584、F01522、F01552。

1.3.3 不良反应：观察并记录4组患者治疗期间不良反应发生情况，包括皮疹皮炎、胃肠道反应、胸闷心悸、休克等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t法，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 4组患者疗效的比较 4组患者的总有效率差异具有统计学意义(χ2=6.685，P=0.012)，其中联合组患者的总有效率均高于其他3组患者(均P<0.05)，而其他3组总有效率差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 4组患者疗效的比较[n(%)]

2.2 4组患者治疗前后肾功能指标水平的比较 治疗前，4组患者肾功能相关指标水平差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，4组患者血肌酐、血尿素氮、mALB、β2-MG水平均较治疗前降低，且阿魏酸哌嗪组、羟苯磺酸钙组、联合组患者各指标水平均低于对照组，联合组各指标水平均低于其他3组(均P<0.05)。见表3。

表3 4组患者治疗前后肾功能指标水平的比较(x±s)

组别nmALB(mg/24 h)治疗前治疗后t值P值β2-MG(mg/L)治疗前治疗后t值P值对照组34100.37±14.5975.72±9.115.696<0.0012.66±0.312.30±0.273.112 0.002阿魏酸哌嗪组34100.52±13.8863.32±8.07#∗7.114<0.0012.64±0.292.11±0.25#∗4.312<0.001羟苯磺酸钙组34100.49±14.2062.71±9.45#∗7.422<0.0012.67±0.312.08±0.23#∗4.523<0.001联合组34101.16±13.8545.88±6.11#11.348<0.0012.63±0.281.85±0.21#6.786<0.001 F值0.02274.2990.12819.916P值0.996<0.0010.944<0.001

2.3 4组患者治疗前后炎症因子水平的比较 治疗前，4组患者各炎症因子水平差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，4组患者hs-CRP、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8水平均较治疗前降低，其中阿魏酸哌嗪组、羟苯磺酸钙组、联合组患者炎症因子水平均低于对照组患者，联合组各炎症因子水平均低于其他3组(均P<0.05)。见表4。

表4 4组患者治疗前后炎症因子水平的比较(x±s)

组别nIL-6(pg/mL)治疗前治疗后t值P值IL-8(pg/mL)治疗前治疗后t值P值对照组3414.37±1.8811.86±1.723.884<0.00120.74±3.4918.95±2.842.933 0.014阿魏酸哌嗪组3414.29±1.769.90±1.15#∗5.866<0.00120.36±3.1816.43±2.20#∗5.232<0.001羟苯磺酸钙组3414.35±1.889.67±1.10#∗5.223<0.00120.59±3.3216.19±1.88#∗5.012<0.001联合组3414.43±1.928.59±0.93#7.658<0.00120.58±3.2914.75±1.64#7.633<0.001 F值0.22132.3830.29339.442P值0.823<0.0010.792<0.001

2.5 4组患者治疗前后氧化应激指标的比较 治疗前，4组患者氧化应激指标水平差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，4组患者的活性氧、AGE、丙二醛水平较治疗前降低，SOD水平较治疗前增加，其中阿魏酸哌嗪组、羟苯磺酸钙组、联合组患者以上指标改善均好于对照组，联合组患者各项指标水平改善均好于其他3组(均P<0.05)。见表5。

表5 4组患者治疗前后氧化应激指标水平的比较(x±s)

组别n丙二醛(μg/L)治疗前治疗后t值P值SOD(IU/L)治疗前治疗后t值P值对照组3435.47±4.5832.76±4.192.933 0.02128.53±4.1031.67±3.882.773 0.025阿魏酸哌嗪组3435.26±4.3229.98±3.52#∗4.022<0.00128.19±3.7634.94±2.83#∗5.192<0.001羟苯磺酸钙组3435.38±4.1529.64±3.88#∗4.312<0.00128.26±3.4234.78±3.19#∗5.445<0.001联合组3435.29±4.6425.17±3.42#6.418<0.00128.34±3.2837.62±2.17#7.668<0.001 F值0.13420.1120.189421.217P值0.904<0.0010.873<0.001

2.6 4组患者不良反应发生情况的比较 治疗期间，4组患者的不良反应总发生率差异无统计学意义(χ2=1.879,P=0.598)。见表6。

表6 4组患者不良反应发生情况的比较[n(%)]

3 讨 论

DN治疗不当可致肾功能持续损伤并导致终末期肾病，对早期DN患者进行积极干预有望延缓病情进展，阻止肾功能进一步恶化，改善治疗结局。阿魏酸哌嗪是一种非肽类内皮素受体拮抗剂，具有促进平滑肌细胞增殖、减轻血管收缩、减轻肾组织损伤并加速其修复、改善肾脏微循环并减轻蛋白尿的作用；羟苯磺酸钙可通过抑制血小板聚集而改善血液流变学及组织脏器微循环状态，调节肾素-血管紧张素系统功能并抑制儿茶酚胺类分泌，清除过量的氧自由基并减轻肾脏组织糖代谢紊乱，抑制肾小球系膜细胞增生并减轻肾小球周围毛细血管通透性。有研究显示，阿魏酸哌嗪或羟苯磺酸钙单用于DN的治疗可以改善患者的肾功能[9-10]，但其联合应用于DN的疗效如何鲜见研究报告。

本研究结果显示，联合组患者治疗的总有效率高于其他3组患者(P<0.05)，提示在常规治疗的基础上给予阿魏酸哌嗪联合羟苯磺酸钙治疗，可改善DN患者的病情；但单独使用阿魏酸哌嗪、羟苯磺酸钙治疗的患者总有效率与对照组差异无统计学意义(P>0.05)，原因可能与单药使用的作用效果有限有关，同时本研究纳入样本量较少，也可能导致结果出现偏倚，相关结果还有待进一步研究。

肾功能指标在很大程度上可以反映DN患者病情的严重程度，血肌酐、血尿素氮、mALB、β2-MG等指标水平均被证实与肾功能有关，当肾功能下降时其循环血及尿液中的浓度将会上升[11-13]。本研究结果显示，治疗后4组患者血肌酐、血尿素氮、mALB、β2-MG指标均较治疗前改善，而联合组改善最明显，提示给予不同方案干预后DN患者的肾功能均得到改善，而联合治疗在改善肾功能方面的作用最为显著，可能是阿魏酸哌嗪与羟苯磺酸钙均具有改善肾脏微循环、减轻肾组织损害、促进肾脏修复作用，联合用药可发挥药物的协同作用。

研究证实，炎症在糖尿病微血管并发症的发展过程中发挥重要作用[14-15]。在DN大鼠模型中发现IL-1等炎症因子呈高表达水平，其能够促进肾小管上皮细胞合成释放透明质酸并增加血管内皮细胞渗透性；同时，在DN的大量蛋白尿期IL-6的释放达高峰，IL-6可能是DN从微量蛋白尿期进展至大量蛋白尿期的重要促发因素[16]。IL-6还可以诱导IL-18合成，并刺激下游因子TNF-α产生，介导内皮细胞凋亡。本研究结果显示，治疗后4组患者血清hs-CRP、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-18等炎症指标水平均较治疗前下降，而联合组患者下降更明显，提示阿魏酸哌嗪联合羟苯磺酸钙治疗更能抑制DN患者的炎症反应，其具体作用机制尚未明确，可能与其可以增加肾脏血流量并降低炎症因子浓度有关，具体机制有待后续研究进一步明确。

糖尿病患者基础代谢紊乱、葡萄糖自身氧化作用增强，加上全身不同程度炎症反应，均可促使活性氧产生增加，并作为第二信使对细胞信号传导通路进行调节[17-18]。研究发现，使用抗氧化剂可有效减轻DN患者的氧化应激反应并减少蛋白尿，防止肾小球硬化[19]。AGE、丙二醛均是反映机体氧化应激程度的脂质过氧化产物，其不易被肾脏排出而在体内堆积，可损伤细胞功能并加速组织老化；SOD具有抗氧化应激作用，可中和活性氧并减轻氧化应激程度，有研究证实，DN患者SOD水平下降[20]。本研究结果显示，治疗后4组患者血清活性氧、AGE、丙二醛水平较治疗前降低，SOD水平较治疗前增加，且联合组改善更明显，提示阿魏酸哌嗪联合羟苯磺酸钙治疗可显著地减轻DN患者的氧化应激水平，推测改善氧化应激可能是联合用药缓解患者病情的重要机制之一。本研究结果还发现，4组患者治疗期间的不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)，提示在常规治疗基础上给予阿魏酸哌嗪、羟苯磺酸钙单用或联合用药均未增加患者的不良反应，治疗安全性较好。

综上所述，与单用阿魏酸哌嗪或羟苯磺酸钙相比，两者联合用药可以更好地减轻DN患者的炎症反应及氧化应激，改善肾功能，提高疗效。但本研究样本量较少，联合用药的具体机制尚未明确，今后将加大样本量进一步研究。