斜外侧腰椎间融合术联合补阳还五汤治疗退行性腰椎疾病的早期临床疗效▲

史 明 张文捷 陈 锋 高根平 李小峰

(1 广西中医药大学附属国际壮医医院骨关节与脊柱科，南宁市 530023，电子邮箱：Shiming621@126.com；2 广西中医药大学附属瑞康医院脊柱骨科，南宁市 530011；3 广西北海市中医院骨三科，北海市 536000；4 广西骨伤医院脊柱骨科，南宁市 530012)

腰椎融合术是目前治疗退变性腰椎疾病的经典、有效方法之一。斜外侧腰椎间融合术(oblique lateral interbody fusion，OLIF)由法国学者Silvestre等于2012年提出[1]。OLIF手术入路通过腹膜后的腹部血管鞘与腰大肌前缘的间隙进入，直达病变椎间盘，无须打开椎管，不损伤后方肌肉、韧带和骨性结构，符合微创理念，比常规椎间融合术创伤小，康复快。近年来，OLIF术式越来越受到广大脊柱外科医生的青睐和推崇。退行性腰椎疾病多发于老年人，此类患者基础疾病较多，病程较长，久病体虚，行OLIF术后气虚无力行血，致血液瘀滞，而形成气虚血瘀症候。补阳还五汤作为治疗气虚血瘀的经典方剂，有益气养血、活血通络的功效。本研究观察OLIF术联合补阳还五汤治疗退行性腰椎疾病的早期临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年9月至2020年9月在广西中医药大学附属国际壮医医院、瑞康医院及北海市中医院、广西骨伤医院收治的退行性腰椎疾病患者84例为研究对象。纳入标准：(1)经X线、CT检查确诊为退行性腰椎疾病，包括Ⅰ～Ⅱ度峡部裂性腰椎滑脱、退行性腰椎滑脱或腰椎不稳、轻中度腰椎管狭窄症、椎间盘源性腰痛、退行性腰椎侧凸畸形；(2)经保守治疗3个月以上无效；(3)以上病症伴有下肢神经根性痛，卧床休息可缓解50%以上；(4)术后中医辨证为气虚血瘀证。排除标准：(1)Ⅱ～Ⅲ度关节突关节骨关节炎，CT检查显示关节突关节已自发性融合，预计椎间隙无法撑开；(2)重度骨性腰椎管狭窄、关节突内聚、黄韧带钙化；(3)下肢根性症状较重，卧床无法缓解者；(4)术区皮肤存在过敏、感染、疱疹、溃烂等；(5)腰大肌高耸，且与主动脉间距小于1 cm；(6)不能配合口服中药者。84例患者中，男39例，女45例，年龄52～89(69.00±2.44)岁；病程6个月至18年，平均(35.00±1.17)个月。疾病类型：退行性腰椎管狭窄症28例，退行性腰椎滑脱19例，峡部裂性腰椎滑脱17例，腰椎失稳9例，椎间盘源性腰痛5例，退行性腰椎侧凸4例，腰椎术后邻椎病2例。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组42例。两组患者性别、年龄、病程、术前疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)评分[2]及日本骨科学会(Japanese Orthopaedics Association，JOA)脊柱评分量表评分[3]比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经上述3所医院医学伦理委员会审查同意。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 手术治疗：两组患者均行OLIF手术治疗。采用全身麻醉，患者右侧卧位，屈髋屈膝，胶布固定，常规消毒铺巾。C臂X线透视定位责任椎体后，在侧腹部切开皮肤、皮下组织、表层筋膜，钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，进入腹后膜区域，术者用手指分离并探及主动脉与腰大肌间隙，继续钝性分离至腰椎体前缘，直视下显露并向后方牵开腰大肌、显露椎体侧方，导针直接定在椎间隙，C臂X线透视确认责任椎间隙无误，沿着导针逐级置入扩张通道，安装工作通道及内置光源，头侧通道内安置固定钉，撑开工作通道，显露椎间隙。再次确保定位视野在椎间隙Ⅱ～Ⅲ区内，并确认神经、腰大肌不被通道压迫，切开纤维环，处理椎间盘，用刮匙处理软骨终板，试模撑开椎间隙，并用宽铰刀击穿对侧纤维环，C臂X线透视确保操作安全。选择合适型号的融合器，融合器内填充异体松质骨及人工骨修复材料BMP(以“三明治”形式填充)，置于椎间隙，C臂X线透视确保融合器位于椎间隙的中位，并且正位X线透视见融合器超出双侧椎弓根投影外缘。

1.2.2 术后处理：两组患者术后均给予常规预防感染、镇痛、康复锻炼、对症治疗等。观察组患者在上述常规治疗的基础上，术后第2天给予口服补阳还五汤，方药组成：黄芪120 g、当归尾6 g、赤芍10 g、地龙6 g、川芎6 g、桃仁6 g、红花6 g。1剂/d，加入8倍量水，机器煎煮30 min，煎出4 000 mL药汁，2次/d，口服，连续服用4周。

1.3 观察指标 比较两组患者术前、术后1周、4周、3个月及6个月时疼痛VAS评分、JOA脊柱评分。

1.4 疗效判定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[4]进行疗效评定。治愈:治疗后患者腰痛或牵涉痛消失，随访期间脊柱功能恢复，未见病证复发。显效:治疗后患者腰痛或牵涉痛减轻，活动后症状未加重，但偶尔会有不适感。有效:治疗后患者腰痛或牵涉痛时轻时重，脊柱功能稍有改善。无效:治疗后患者腰痛、牵涉痛、脊柱功能均未见改变。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用PEMS 3.2统计软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，两组间不同时点的疼痛VAS、JOA脊柱评分比较采用t检验，计数资料以例数(%)表示，等级资料比较采用秩和检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术前及术后不同时点疼痛VAS评分的比较 术前、术后1周两组患者疼痛VAS评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，术后4周、3个月时，观察组患者疼痛VAS评分均低于对照组(均P<0.05)，术后6个月时，两组患者疼痛VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时间点疼痛VAS评分(x±s，分)

2.2 两组患者术前及术后不同时点JOA脊柱评分的比较 术前、术后1周时，两组患者JOA脊柱评分差异均无统计学意义(均P>0.05)，术后4周、3个月、6个月时，观察组JOA脊柱评分均高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时间点JOA脊柱评分(x±s，分)

2.3 两组患者临床疗效的比较 术后6个月时评定疗效，观察组总有效率为95.24%，对照组总有效率为80.95%，观察组总有效率高于对照组(χ2=4.087，P=0.043)，观察组疗效优于对照组(U=619.000，P=0.013)。见表4。

表4 两组患者临床疗效的比较[n(%)]

3 讨 论

OLIF适应证主要有：退行性腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、腰椎失稳症、椎间盘源性腰痛、退行性腰椎侧凸、腰椎术后邻椎病等[5-6]。本组纳入的患者与上述适应证基本一致。本文84例退行性腰椎疾病患者行OLIF手术治疗后，腰腿疼痛VAS评分均低于术前，JOA脊柱评分均高于术前，与沈俊宏等[7]研究结果相似，与传统经椎间孔入路椎间植骨融合术、腰椎后路椎体间融合术的治疗效果相当[8]。但OLIF术式具有手术时间短、术中出血少、创伤小、恢复快等优点[9]，是一种安全有效的治疗退行性腰椎疾病的微创手术方法[8]。

目前OLIF术被逐渐应用于退行性腰椎疾病的治疗，但因退行性腰椎疾病的病因多种多样，临床表现各异，并且很多患者病程长，有的患者存在神经压迫症状，所以OLIF术的治疗效果不尽如人意。有的患者术后恢复欠佳，仍有麻木、疼痛等症状，主要原因可能是：OLIF术对患者神经减压不足，术后残余压迫或神经缺血导致腰腿痛或坐骨神经痛；炎症因子刺激背神经节；术后机体修复过程中的自身炎症反应；术后瘢痕增生、粘连，牵拉神经根引起机械性压迫等[10-11]。因此，OLIF术后患者的康复治疗非常必要。

一般情况下，OLIF术后常给予患者非甾体抗炎药、营养神经药等对症治疗，但治疗效果不尽如人意。补阳还五汤是治疗气虚血瘀症的代表方剂，具有抗血小板凝集[12-13]、降低腰椎管狭窄症患者血清炎性因子水平[14]、修复脊髓和周围神经损伤[15-16]等作用。有报告[17-18]显示，应用补阳还五汤治疗颈椎管狭窄症、脊髓型颈椎病疗效确切。退行性腰椎疾病患者多为老年人，素体虚弱，基础疾病多，而且患者病程较长，再经手术刺激后，患者多有气血亏虚，气虚则推动血行无力，气不行血，而致血液瘀滞，形成气虚血瘀症候；气虚血瘀的治疗当以益气养血、活血通络为法，补阳还五汤是治疗气虚血瘀的代表方，方药由黄芪120 g、当归尾6 g、赤芍10 g、地龙6 g、川芎6 g、桃仁6 g、红花6 g组成，方中重用黄芪为君药，以补卫气，气旺则能行血，是治本之药；单纯补气则瘀血不去，经络难通，故辅以川芎、红花、赤芍、桃仁以活血化瘀，从而使瘀血消、经络通；黄芪与当归配伍，即是经典的当归补血汤，具有补气生血之效，可治疗因经脉血瘀引起的血虚，与活血化瘀药配伍，则祛瘀而不伤正，补正而不碍邪；地龙有通经活络作用，得黄芪之助则通经活络功效倍增。诸药相互配合，共奏补气、活血、通络之功，主治气虚血瘀的各种病症。OLIF手术不涉及椎管内操作，无椎管内出血之忧，术后患者表现为气虚血瘀之证，补阳还五汤可发挥其补气行血的功效。

本文观察OLIF术联合补阳还五汤治疗退行性腰椎疾病的临床效果，结果显示，采用OLIF术联合补阳还五汤治疗的观察组患者术后早期临床疗效满意：术后4周、3个月时，观察组患者疼痛VAS评分均低于对照组，术后4周、3个月、6个月时，观察组患者JOA脊柱评分均高于对照组患者(均P<0.05)，术后6个月时，观察组疗效优于对照组(P<0.05)。这提示OLIF术联合补阳还五汤口服治疗退行性腰椎疾病的早期疗效优于单纯OLIF术，能更有效地缓解患者疼痛症状，改善腰椎功能。因OLIF术改变了局部解剖及病理状态，增加了椎间隙高度，扩大了神经根管，解除了神经压迫，融合了退变失稳的腰椎，从而改善症状。有研究发现，口服补阳还五汤可降低退行性腰椎管狭窄症患者血清肿瘤坏死因子α、白细胞介素1α、C反应蛋白等炎症因子水平，减轻炎性反应[14]，并可通过激活脊髓大麻素Ⅱ型受体，下调脊髓星形胶质细胞活化和炎症因子释放介导镇痛作用[19]；补阳还五汤还可促进术区局部微循环，营养神经元，促进神经纤维修复[20]。

综上所述，OLIF术联合补阳还五汤治疗退行性腰椎疾病早期疗效较好，能有效地缓解患者术后疼痛症状，改善腰椎功能。本研究的局限性：(1)本研究虽然是基于4家医院的多中心临床研究，但各医院对纳入的患者数量及病种选择有一定偏重，并且各医院OLIF术手术操作者不同，手术处理细节也难免有所差异；(2)本研究纳入了多种腰椎退行性疾病，由于疾病种类不同，可能影响治疗结果的评价；(3)本研究仅观察了患者疼痛VAS评分、JOA脊柱评分及疗效，没有统计手术时间、住院时间及其他卫生经济学指标，有一定的局限性；(4)本研究随访时间较短，其远期的术后腰椎椎间融合率、椎体相邻节段退变情况有待进一步观察。