利益冲突与协调：公立医疗机构参与医养结合的困境与策略▲

庞庆泉 李 悦 赵 云 许世华

(1 右江民族医学院公共卫生与管理学院，广西百色市 533000，电子邮箱：pangqingquan1985@126.com；2 右江民族医学院附属医院妇科，广西百色市 533000)

【提要】 公立医疗机构是医养结合的主要“供方”，但是其逐利性严重地阻碍了医养结合的推进。基于利益分析，本文阐述了居家养老、社区养老、养老机构三种医养结合模式，并分析了公立医疗机构在医养结合问题上“不能医”的问题，最后从政府强制制度变迁、财政补贴、医疗机构回归公益性方面提出下中上三策，以期突破医疗机构对医养结合“不能医”的困境。

中国社会正驶入人口老龄化的快车道，而人均收入却远低于同等老龄化国家，社会养老保障与养老体系建设也严重滞后。2019年，国务院《关于实施健康中国行动的意见》(国发﹝2019﹞13号)[1]要求“健全老年健康服务体系，完善居家和社区养老政策，推进医养结合，实现健康老龄化”。如何妥善解决老年人养老和医疗服务问题，成为政府和社会广泛关注的问题。本文从公立医疗机构逐利性的角度分析公立医疗机构在医养结合上的利益冲突，并依此提出优化医养结合的策略。

1 医养结合服务需求背景

根据国家统计局《中华人民共和国2019年国民经济和社会发展统计公报》[2]显示，2019年底，我国60岁及以上的老年人口有2.53亿人，占总人口的18.1%。同时，我国失能、半失能老年人规模大，2016年《第四次中国城乡老年人生活状态抽样调查成果》显示，全国失能、半失能老年人占老年人总人口的18.3%，总数量约4 063万人[3]。更为严重的是失能、半失能老年人的年增长率在4%以上[4]。《2013第五次国家卫生服务调查分析报告》[5]显示：(1)老年人慢性病患病率高。2013年老年人慢性病患病率高达71.8%，较2008年(59.6%)增加了12.2%。老年人的高血压患病率达46.5%，糖尿病患病率为11.1%，脑血管病患病率为4.7%。其中，老年人患1 种慢性病的比例为33.6%，患2 种及以上慢性病的比例为16.2%。(2)两周患病的患者中老年人比例较高。2013年老年人两周患病率高达56.9%，较2008年(43.2%)增长了13.7%。(3)老年人失能程度高。老年人中度视力障碍占25.2%，听力障碍占23.8%，语言障碍占10.7%。(4)老年人医疗服务需求多。2013年患病两周的老年人群中有87.3%到医疗机构就诊，11.4%采取自我医疗，1.3%未采取任何治疗措施。老年人住院率为17.9%，较2008年(13.8%)增长了4.1%。老龄化及失能人口规模大和增长速度快要求社会提供高质量的医养服务，但是社会仍侧重关注养老服务，未重视老年人的医疗服务需求。为了解决这个问题，2015年国务院出台《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》[6]，要求社会应为老年人提供医疗卫生与养老服务相结合的医养服务。医养结合重在“医”，而不是“养”，所以要实现医养结合，关键在于医疗机构的配合。

2 公立医疗机构的逐利性

公立医疗机构是我国医疗服务体系的主体，也是医养结合中“医”的主要提供者，但其逐利性严重影响老年人医养服务。虽然我国一直坚持维护公立医疗机构的公益性，但是在公立医疗机构公益性改革过程中，政府财政投入不足及市场化改革等使得公立医疗机构的公益意识降低，催生了逐利性。我国医疗机构主要分为公立医院和民营医院，公立医院主要是非营利性医疗机构，而民营医院主要是营利性医疗机构。然而，随着医疗领域“市场化”改革的不断深入，公立医疗机构过度追求经济效益，忽视了基本医疗卫生服务的公益性[7-9]。2009年国务院颁布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》[10]，明确要求公立医院回归公益性。经过10年的改革，公立医院仍未充分体现出其应有的“公益性”，“以药养医”体制尚未破除的同时又出现“以械养医”“以检养医”等问题[11-12]。

3 公立医疗机构逐利性与医养结合的冲突

2011年国务院发布的《国务院办公厅关于印发社会养老服务体系建设规划(2011-2015年)的通知》[13]明确指出：“我国养老服务体系以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为支撑。”在政策推动下，上海市政府提出“9073”养老服务体系，即90%的老年人为居家养老，7%的老年人依托社区养老，3%的老年人依靠机构养老[14]。江苏、四川、陕西、宁夏、吉林、深圳等省市参照“9073”养老服务体系推进养老服务。可见，居家养老是养老的主要模式，社区养老和机构养老是补充模式。

3.1 居家养老的医养结合 2015年国务院办公厅转发的《卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》[15]要求：“推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭；基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系。”医疗机构与家庭签约，定期或不定期派遣医务人员上门为老年人提供医疗服务，这种模式对于医疗机构来说机会成本太高。所谓的机会成本理论[16]，主要是指在面临多方案择一决策时，被舍弃的选项中价值最高者是本次决策的机会成本。作为“理性经济人”，医疗机构在选择“坐堂”为老年人服务还是上门为老年人服务时，多会选择“坐堂”为老年人服务，为的是降低机会成本。若医务人员上门服务老年人，则医务人员在医疗机构的工作时间减少，外出费用增多，收入回报降低[17]。总而言之，医疗机构“坐堂”为老年人服务的机会成本要低于上门服务。因此，只有上门服务的费用高于“坐堂”的费用，医疗机构才有动力为老年人提供上门服务，否则医疗机构与家庭签约制度极易形同虚设。另外，若老年人还需要支付过高上门费，老年人就会与医疗机构产生利益冲突，要么老年人降低医疗服务需求，要么医疗机构降低服务质量，导致医养结合流于形式。

3.2 社区养老的医养结合 社区养老是老年人居住在社区，由社区的各种社会组织为老年人提供的、以满足老年人医疗需求为目的养老服务。社会养老主要是通过政府主办的社会组织或政府购买服务在社区设立日间照料中心或养老服务中心为老年人提供养老服务[18]。

《2018年民政事业发展统计报告》[19]显示，2018年我国社区养老机构和设施有4.5万个，社区留宿和日间照料床位有347.8万张，而老年人有24 949万人，即使社区留宿和日间照料床位全部住满，也只能解决1.4%的老年人养老问题，且仍不能很好地解决老年人的医疗问题。另外，社区主要与社区卫生服务机构合作以提供养老服务，社区卫生服务机构存在医疗设备落后、医护人员不足且医疗水平不高等问题[20]，无能力也无动力为老年人提供基本的医疗服务，更不要说上门服务了。其次，如前所说，少数社区与医疗机构合作，医疗机构为社区老年人服务的机会成本高于“坐堂”，其为社区老年人提供医疗服务的动力不足。

3.3 养老机构的医养结合 通常养老机构的医养结合有三种模式。一是养老机构内设医疗科室，如设立卫生室、医务室，甚至成立小型医院，为老年人提供医疗服务和养老服务。但是养老机构通常资金有限，设立医疗科室和医疗机构成本较高，并且存在医疗设施简陋及人才引进困难等诸多问题，导致内设医疗科室只能满足老年人简单的医疗需求[21]，较难实现真正意义上的医养结合。二是养老机构与医疗机构合作。养老机构与医疗机构以签约等形式建立合作互助关系，但是由于医疗机构有逐利性，为养老机构提供专门服务比“坐堂”的收入要低，导致医疗机构不愿意为养老机构提供专门服务。三是医疗机构开设养老机构。这种方式在我国有很多成功的案例，尤其是二级及以下医疗机构将全部或部分病床转化为养老床位，充分发挥了医疗优势，提高了医疗资源配置效率。但是医疗机构供给养老床位有限，基本上只能满足少数失能、半失能的老年人需求，对于数目庞大的老年人群而言量小力微。《2018年民政事业发展统计报告》[19]显示，2018年我国各类养老床位合计727.1万张，除去社区留宿和日间照料床位347.8万张，养老机构的养老床位只有379.3万张。养老机构为老年人提供的养老床位数，只能满足1.52%老年人的养老需求。目前养老机构只能为极少数的老年人提供全面的医养服务。

4 推进医养结合策略

老年人的医养结合主要在“医”不在“养”，而“医”的主要问题是医疗机构为老年人提供医养服务存在利益冲突。为此，我们提出下中上三策突破医养结合的困境(见图1)。“下策”是政府强制医养制度变迁作为过渡策略以应对我国“未富先老”“未备先老”“孤独终老”的国情；“中策”是在我国养老保障体系“三支柱”(基本养老保险、企业年金和个人储蓄养老保险)协调发展阶段，充分利用财政投入，诱导医疗机构主动为老年人提供医疗服务；“上策”是养老体系和医疗体系初步完善，通过医改政策的实施让医疗机构回归公益性，提高医疗机构为老年人提供医疗服务的动力。

图1 突破医养结合困境的下中上三策

4.1 下策：政府强制实施 美国著名经济学家道格拉斯·C·诺思提出制度变迁理论[22-23]，指出制度变迁的两种方式：一是“自下而上”的制度变迁，即由个人或一群人，受新制度获利机会的引诱，自发倡导、组织和实现的制度变迁；二是“自上而下”的制度变迁，即由政府充当第一行动集团，以政府命令和法律形式引入和实行的制度变迁，又称为强制性制度变迁。

自《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》[24]出台以来，据不完全统计，国家已经制订了18项医养结合相关政策，各省市也制订了配套政策，要求为老年人提供医养服务。政策实施取得了一定成效，但远远不能满足老年人的医养需求，究其原因是政策不够细化及政策落实不力。依据制度变迁理论，政府应充当医养结合政策研究和制订的“第一行动集团”。因为老年人属于“弱势群体”，无法自发倡导、组织和实现医养结合制度变迁。因此，政府应强制实行制度变迁，出台更加具体、更易执行的医养结合政策，按照区域划分把老年人医养结合需求按责任落实到具体的医疗机构，然后配套具体的监督检查制度，确保医养结合政策的落地。

4.2 中策：政府财政补贴 如前所述，医疗机构利用医疗资源上门为老年人提供医疗服务，其获得的收益低于“坐堂”，导致医疗机构上门为老年人提供医疗服务的动力不足。因此，政府需对医疗机构进行财政补贴。政府财政补贴要与医疗机构“坐堂”为老年人服务和上门为老年人服务的收益差值相当，这样医疗机构才有动力为老年人提供上门医疗服务。那么，政府是直接补贴医疗机构还是补贴老年人呢？

世界著名经济学家米尔顿·费里德曼提出“花钱矩阵”理论[25]，认为花自己的钱办自己的事，既讲节约，又讲效果；花自己的钱，办别人的事，只讲节约，不讲效果；花别人的钱，办自己的事，只讲效果，不讲节约；花别人的钱办别人的事，既不讲效果，又不讲节约。因此，在医养结合的财政补贴问题上，我们建议补贴老年人，因为老年人对实际所需的医疗服务讲究节约与效果并重。此外，医疗机构上门为老年人服务，需出台相关配套政策，允许医疗机构收取医疗服务费用并增加费用系数。如在医疗机构为老年人提供服务的医疗费用系数为1，则上门为老年人提供医疗服务的医疗费用应大于1。这样，医疗机构填补了利益差，才有足够动力为老年人提供上门服务。

4.3 上策：医疗机构回归公益性 医疗机构的逐利性是医养结合发展的最大障碍，消除医疗机构逐利性，回归其公益性，是破解医养结合困境的根本路径。若公立医疗机构回归公益性，其与居家老养、社区养老及机构养老的联动不存在利益阻碍，从而从根本上解决医养结合“不能医”的问题。因此，国家应增加财政投入和加大监管力度以实现公立医疗机构公益性[26-27]，建立非营利性医院管理制度并严格管理公立医院的财务、薪酬、绩效、结余流向等，使公立医院回归公益性[28]。

5 结 论

习近平总书记在十九大报告中明确要求积极应对人口老龄化，推进医养结合。目前在我国“居家养老为基础，社区养老为依托，机构养老为支撑”的养老体系下，居家养老是我国90%以上老年人的养老方式，而医疗机构逐利性导致其上门服务动力不足。只有妥善协调医疗机构逐利性，才能较好地解决医养结合中“医”的问题。为此，我们提出“三步走”策略：“第一步”在当前“未富先老”的国情下，政府强制性执行医养结合政策；“第二步”过渡至财政补贴，诱导医疗机构促进医养结合；“第三步”通过医改使医疗机构回归公益性，推进老年人医疗和养老的有机结合。