环磷腺苷葡胺结合磷酸肌酸钠治疗急性心肌梗死伴心力衰竭患者的效果及对CPP、sNEP表达的影响

黄玲芳，周 松，刘黎洁，狄宁宁，高艳周

(河北省邢台市第三医院心内二科，河北 邢台 054000)

急性心肌梗死是常见的心血管疾病，主要由冠状动脉供血不足而引起，具有进展快、病死率高等特点[1]。目前，环磷腺苷葡胺作为非洋地黄类强心剂，可降低外周血管阻力及右心室舒张末压，已广泛用于冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、改善急性心肌梗死等疾病的治疗中[2-3]。研究显示，急性心肌梗死患者容易合并心力衰竭，其中心力衰竭患者的神经内分泌持续激活可导致血流动力学状态不稳定，持久的缺血引起心肌细胞坏死，进而增加经皮冠状动脉介入术后主要不良心血管事件风险。近期研究已证实心力衰竭患者处于能源饥渴状态，通过改善心能量代谢可挽救濒死心肌细胞，发挥良好的治疗效果[4]，故而可推断对于急性心肌梗死伴心力衰竭患者，在环磷腺苷葡胺基础上改善心能量代谢具有重要意义。磷酸肌酸可在心肌细胞缺氧、缺血损伤时提供能量，保护心肌细胞，提高运动耐量以及心功能分级[5]，但磷酸肌酸与环磷腺苷葡胺联合用药治疗急性心肌梗死伴心力衰竭的疗效尚不明确。和肽素(copeptin,CPP)是精氨酸加压素原的C端肽段，其血清水平与心力衰竭密切关联，可有效反映心功能分级，血清脑啡肽酶(serum neprilysin,sNEP)是参与心力衰竭时神经体液调控的酶类，可通过影响利钠肽类物质延缓心力衰竭进展，两者对心力衰竭患者的预后均具有良好的预测价值[6-7]。因此，本研究将以血清CPP、sNEP为疗效指标，评估环磷腺苷葡胺结合磷酸肌酸钠治疗急性心肌梗死伴心力衰竭患者的疗效，旨在为临床应用提供指导。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年6月—2020年6月我院收治的急性心肌梗死伴心力衰竭患者134例为研究对象，按照数字随机表法分为对照组和观察组，每组各67例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

所有患者均知情同意且签署知情同意书，本研究已获得医院伦理委员会批准。

纳入标准：①符合中华医学会心血管病学分会2015年颁布的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中的急性心肌梗死诊断标准[8]，符合符合中华医学会心血管病学分会2018年颁布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中的心力衰竭诊断标准[9]；②纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)分级为Ⅱ级～Ⅲ级，发病至入院时间低于12 h；③造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞。

排除标准：①合并急性、慢性感染，或神经、免疫、血液系统疾病；②严重肝、肾等重要脏器功能障碍；③合并脑卒中、心源性休克、严重心动过缓、心脏瓣膜病、急性心肌炎、急性心包炎等心脑血管疾病；④无法完成6个月的随访，药物过敏，无法配合治疗。

1.2方法 入组患者均参照相关诊治指南[8-9]接受常规治疗，患者在发病12 h内入院接受常规PCI手术治疗，另外针对并发症开展对症治疗，纠正水盐电解质紊乱，血管紧张转换酶抑制剂类药降低血压，β受体阻滞剂降低心率、舒张血管、增加心肌收缩力，利尿剂降低心脏负荷，抗血小板或者抗凝药物治疗，同时戒烟酒，控饮食，限制水、钠摄入，保持充足的休息。对照组静脉滴注环磷腺苷葡胺(厂家：江苏万邦生化医药集团有限责任公司；规格：30 mg；批号：国药准字 H20050478)，120 mg药物溶于150 mL、5%的葡萄糖溶液中，静脉滴注给药，1次/d。观察组在对照组基础上静脉滴注磷酸肌酸钠(厂家：哈尔滨莱博通药业有限公司；规格：1 g；批准文号国药准字H20073072)，1 g磷酸肌酸钠溶于250 mL、5%的葡萄糖溶液中，静脉滴注给药，1次/d。2组均治疗2周。

1.3观察指标 疗效评估：治疗前以及治疗2周后评估治疗效果[8]。显效：心悸、胸闷、气短、呼吸困难、肺部湿啰音、活动耐量下降等症状基本消失或者完全消失，NYHA分级改善程度2级以上。有效：心悸、胸闷、气短、呼吸困难等症状明显好转，肺部湿啰音有所减少，NYHA分级改善Ⅰ级。无效：未达到以上疗效标准，甚至可能恶化。显效与有效之和为有效率。血清CPP、sNEP指标：治疗前、治疗2周后于清晨采集患者空腹肘静脉血约3 mL，3 000 r/min转速下离心15 min，上清保存于-70 ℃待测。采用酶联免疫吸附法测定血清CPP、sNEP水平，检测试剂盒购自于上海酶联生物科技有限公司。

心功能以及冠状动脉血流动力学指标：治疗前、治疗2周后采用iE33型彩色多普勒超声诊断仪(荷兰皇家飞利浦公司)测量并计算心功能以及冠状动脉血流动力学指标，其中心功能指标为左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室舒张末期容积(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)、左心室收缩末期容积(left ventricular end systolic volume，LVESV)，冠状动脉血流动力学指标为左前降支的收缩期峰流速(systolic peak velocity，SPV)、左前降支的舒张期峰流速(diastolic peak velocity,DPV)以及时间速度积分(time velocity integral,TVI)。

主要不良心血管事件：出院后随访1个月，统计随访期间主要不良心血管事件(再发性心肌梗死、心力衰竭、心绞痛、心脏骤停、恶性心律失常等)发生情况。

1.4统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件分析数据。计量资料比较采用独立样本t检验、配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗效果比较 观察组治疗有效率为92.54%，高于对照组(80.60%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组治疗效果比较

2.22组冠状动脉血流动力学比较 2组经治疗后冠状动脉血流动力学指标均明显增加，治疗后观察组SPV、DPV、TVI均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组冠状动脉血流动力学比较

2.32组心功能指标比较 2组治疗后LVEDV、LVESV均明显降低，而LVEF明显增加，其中观察组治疗后各指标水平优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组心功能指标比较

2.42组血清CPP、sNEP比较 2组治疗后血清CPP、sNEP均明显降低，其中观察组治疗后各指标均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 2组血清CPP、sNEP水平比较

2.52组主要不良心血管事件发生情况比较 随访1个月，主要不良心血管事件主要为心绞痛、心肌梗死以及再发心力衰竭，其中观察组主要不良心血管事件发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 2组主要不良心血管事件发生情况比较

3 讨 论

急性心肌梗死是由冠状动脉粥样硬化、斑块破裂、血栓形成等病理因素引起的心血管疾病，冠状动脉堵塞，血流供应急剧减少，进而引起心肌组织缺血、缺氧，最终导致心肌细胞缺血性坏死，临床主要症状为胸痛、呼吸困难、运动耐力下降等[10]。急性心肌梗死患者的心肌供血供氧失衡导致心肌收缩功能受损，心脏泵血量难以满足机体代谢需求，从而引起心力衰竭的发生，增加治疗难度和死亡风险。临床上常采用经皮冠状动脉介入术进行治疗，可有效重建狭窄或者疏通狭窄、阻塞部位，配合常规药物治疗(如血管扩张剂、β受体阻滞剂、强心剂等)可快速恢复缺血心肌的再灌注，增加心脏泵血功能，改善血流供应[11]。统计数据显示，仍有10%～30%的患者治疗后可能出现慢/无复流现象，引起心肌组织缺血缺氧，增加心肌损伤风险[12]，因此常规治疗过程中改善患者的冠状动脉血流状态以及改善心肌功能对于疾病的治疗至关重要。

本研究结果显示，经治疗后2组临床病症(呼吸困难、胸痛、胸闷、乏力等)均改善，其中观察组的有效率高于对照组，表明在常规治疗基础上使用环磷腺苷葡胺、磷酸肌酸钠联合治疗可明显提高治疗效果。PCI术通过快速恢复阻塞动脉而改善心肌细胞缺血状态，缩小心肌梗死面积，同时配合药物治疗扩张外周血管而降低心脏负荷，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统的过度兴奋而改善心脏的收缩舒张能力，抑制或者逆转心肌肥大。环磷腺苷葡胺具有正性肌力作用，可增加患者的心肌收缩力以及泵血功能，故而2组冠状动脉血流动力学状态(SPV、DPV、TVI)明显改善，环磷腺苷葡胺还能改善心肌细胞代谢，降低心肌耗氧量，从而利于损伤心肌的修复以及心功能的改善[13]。另外，外源性补充的磷酸肌酸钠可提供大量的高能磷酸键，并传递给磷酸腺苷、二磷酸腺苷，增加三磷酸腺苷的合成，避免三磷酸腺苷的过度消耗而生成大量的氧自由基[14]。同时，磷酸肌酸钠提供的能量可增加心肌细胞磷脂双分子层的稳定性，从而保护肌纤维结构的完整性，稳定缺血心肌电位，降低心肌细胞的过氧化，阻滞心肌细胞调亡，故而经治疗后观察组患者的心功能指标(LVEDV、LVESV、LVEF)明显改善。

研究显示，血清CPP水平与急性心肌梗死后的心力衰竭密切关联，可作为强有力的标志物，在预测急性心肌梗死合并心力衰竭患者预后中具有良好的预测价值[15]。脑啡肽酶作为一种肽链内切酶，可降解多种肽类物质(B型利钠肽、C型利钠肽、心房钠尿肽、内皮素1、缓激肽等)，其中心房钠尿肽、C型利钠肽在心脏重构、心室肥大的过程中可与受体结合而促进水钠排泄、血管舒张，延缓心力衰竭进展[16]。本研究结果显示，经治疗后观察组的血清和肽素、脑啡肽酶水平均降低，表明静脉滴注磷酸肌酸钠可降低血清和肽素、脑啡肽酶水平，从而发挥治疗效果。当机体脑啡肽酶升高，则心房钠尿肽、C型利钠肽等被大量降解，导致心脏重构，经治疗后血清脑啡肽酶的降低，外周血管舒张，心脏负荷降低，心肌纤维化受阻，心肌重构过程被抑制，进而改善心脏泵血能力以及心脏功能[17]。陈亚南等[18]研究显示，血清CPP可有效预测急性心肌梗死患者主要不良心血管事件的发生风险，结合此次研究结果进一步表明，患者静脉滴注磷酸肌酸钠后主要不良心血管事件发生风险明显降低，可能与降低血清CPP水平有关。另外，磷酸肌酸钠通过促进ATP的产生而保证心肌细胞的Ca2+离子泵、Na+-K+-ATP离子泵的能量供应，促进心肌收缩，提高心肌兴奋性，也可为肌动蛋白-肌球蛋白丝的滑行提供能量，保持心肌细胞的高能量状态，改善心肌收缩力以及降低心肌细胞损伤，利于心功能的改善[19]。

综上所述，环磷腺苷葡胺结合磷酸肌酸钠治疗急性心肌梗死伴心力衰竭疗效显著，可降低血清CPP、NEP水平，改善冠状动脉血流动力学状态以及心功能，降低主要不良心血管事件风险，安全性较好。