肠系膜动静脉发育不良/血管病2例报告

李 柯 石雪迎 张 静 孙 涛 袁 炯 索宝军 郑 炜 何 为 王爱英 宋志强 丁士刚

(北京大学第三医院消化科，北京 100191)

肠系膜动静脉发育不良/血管病(mesenteric arterovenous dysplasia/vasculopathy，MAVD/V)是一个新的疾病概念，临床罕见。2016年首次报道，主要累及回肠，导致回肠多发节段性狭窄，患者反复肠梗阻，该病虽然肠道黏膜面改变与缺血性肠病、克罗恩病(Crohn’s disease，CD)等其他肠道疾病有重叠，但病变肠管及附近肠系膜小动静脉具有特征性病理学改变，治疗手段和转归也明显不同。我院2018年3月～2019年8月收治2例MAVD/V，报道如下。

1 临床资料

病例1：女，60岁。因间断腹部胀痛伴停止排气排便1年于2018年3月20日入院。1年前无明显诱因出现腹部胀痛，初以剑突下、脐周为著，逐渐波及全腹伴停止排气和排便，当地医院诊断为“肠梗阻”，对症治疗后好转，此后上述症状每2～3个月发作1次，对症治疗后缓解。7个月前就诊于我科门诊，大肠镜检查无明显异常，腹部增强CT提示右下腹回肠肠壁欠规则，增强扫描黏膜面明显强化，考虑右下腹回肠炎性病变。我院门诊给予左氧氟沙星等抗感染治疗，服药1周后外院胃镜检查显示慢性胃炎，幽门螺旋杆菌感染，外院给予抗幽门螺旋杆菌多药联合治疗(具体不详)，期间上述症状再次发作。4个月前就诊于外院，考虑“炎症性肠病”，给予美沙拉嗪治疗，服药期间未再发作。2周前患者停用美沙拉嗪，1周前上述症状再次急性发作就诊于我院急诊。腹盆腔增强CT显示：肠道积气积液，部分肠壁增厚狭窄，黏膜面明显强化，肠系膜多发小淋巴结影，少量腹水，考虑肠道炎症性病变(图1A)，收入我科进一步诊治。自发病以来，体重下降约10 kg。绝经年龄41岁，余无特殊。查体：腹部略饱满，下腹部压痛阳性，无反跳痛，肠鸣音略减弱，2次/min，余无阳性发现。抗线粒体抗体M2亚型(AMA)阳性(++，定量195.839 RU/ml)，抗核抗体(ANA,胞浆颗粒型)1∶160，抗SSB抗体阳性(+)，ESR、CRP、炎症性肠病系列、肿瘤标记物等多项检查均未见异常。小肠双重造影：回肠中下段(距回盲瓣约35 cm)可见4处节段性小肠狭窄，部分呈偏心性狭窄，最窄处肠管宽0.5 cm，狭窄近端肠管扩张，病变范围约40 cm，局部肠管位置固定，加压后不活动(图1B)。小肠镜检查：经肛门进镜，可见回肠中段多发环周狭窄，狭窄处顶端黏膜散在糜烂和浅溃疡，狭窄之间肠段小肠绒毛略显短缩，肠腔轻度扩张(图1C)，溃疡狭窄部位多点活检提示黏膜慢性炎，结核PCR阴性，抗酸染色阴性。经多学科会诊初步诊断为隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠炎(cryptogenic multifocal ulcerous stenosing enteritis，CMUSE)可能性大，结合患方意见决定手术治疗同时明确诊断。遂行病变小肠段切除及肝活检术。术后病理：标本大体检查可见多处管腔狭窄(图1D)，肠系膜脂肪组织增生并部分包绕肠管，黏膜面可见多发不规则浅溃疡；显微镜下见溃疡最深达浅肌层，溃疡周围黏膜呈慢性小肠炎伴显著幽门腺化生，肠壁未见明显增厚，溃疡处黏膜下层及对应浆膜面少量散在淋巴细胞浸润，黏膜下层及肠系膜内可见多个动、静脉内膜显著增生伴纤维化，部分管腔闭塞，中膜及外膜平滑肌同心性或偏心性增生伴纤维化，血管壁内及周围未见炎细胞浸润(图1E～G)，病理诊断：MAVD/V。肝脏活检病理提示汇管区淋巴细胞和浆细胞浸润,部分小叶间胆管及间隔胆管的炎症和破坏，符合原发性胆汁性肝硬化早期改变[1]。定期电话随访3年，未服用特殊药物维持治疗，偶有轻微腹痛，无肠梗阻症状，Hb 125 g/L。

图1 A.盆腹腔增强CT示回肠局部管壁增厚狭窄，黏膜面明显强化，近端肠管扩张积液；B.小肠造影：回肠多发狭窄、扩张、变形，局部肠管固定；C.小肠镜：回肠多发环形狭窄，狭窄处可见浅溃疡形成，狭窄之间肠管轻度扩张，黏膜表面小肠绒毛不明显；D.手术切除标本：回肠长51 cm，周径1.7～7.5 cm，可见节段性多发管腔狭窄；E.显微镜下见病变肠管黏膜下层小动脉和小静脉管壁显著增厚(HE染色 ×40)；F.显微镜下见管壁增厚的小动、静脉管腔狭窄，部分闭塞，中膜及外膜平滑肌增生伴纤维化(HE染色 ×100)；G.显微镜下见内膜显著增生伴纤维化，中膜及外膜平滑肌增生伴纤维化，未见血管炎、血栓(弹力纤维VG染色 ×100)图2 A.CT显示管壁增厚及黏膜面明显强化的回肠(长箭头)和右下腹肠系膜增厚模糊(短箭头)；B.小肠造影：回肠多发环形狭窄，造影剂通过尚可，近端肠管扩张; C.大体病理见管腔狭窄及黏膜面溃疡形成；D.显微镜下见肠系膜内管壁增厚的小动、静脉管腔狭窄，中膜及外膜平滑肌增生伴纤维化，部分静脉管腔闭塞(HE染色 ×100)； E.显微镜下见中膜及外膜平滑肌增生伴纤维化，未见血管炎、血栓(Masson染色 ×100)

病例2：女，67岁。因间断腹痛、贫血13年于2019年8月13日入院。13年前无诱因始出现间断上腹胀痛，外院查Hb 68 g/L,胃镜和肠镜检查未见明显异常，骨穿提示存在缺铁，给予补铁治疗后贫血逐渐改善，此后间断服用补铁药物。虽有间断腹痛发作，患者未重视。6个月前腹痛频率明显增加，几乎每天发作，有时难以忍受伴腹部游走性包块及肠鸣音活跃，再次复查胃肠镜未见异常。1个月前外院查大便潜血阳性、Hb 103 g/L，腹部增强CT显示小肠不全梗阻。1周前就诊于我院，Hb 85 g/L，为小细胞低色素性贫血，CT提示小肠肠壁病变，右下腹肠系膜增厚模糊(图2A)。患者近3个月体重下降5 kg。有胆囊切除术史、剖宫产史。入院查体：中下腹偏右侧可触及一包块，直径6 cm，可推动，压之可闻及肠鸣音，余无明显异常。实验室检查显示：便潜血阳性，中度缺铁性贫血，ESR、CRP、自身免疫病系列、炎症性肠病系列、肿瘤标记物等指标均未见明显异常。小肠双重造影提示回肠中段3处肠腔环周狭窄，近端肠管扩张(图2B)。小肠镜检查：经肛门进镜，估计达回肠中段，可见一处环形狭窄，直径约0.6 cm，内镜无法通过，狭窄表面有糜烂、浅溃疡。多学科会诊后考虑CMUSE可能性大，结合患方意见决定手术治疗同时明确诊断，遂行病变肠段切除术。送检小肠病理大体检查可见多处管腔狭窄，黏膜面局灶溃疡及肉芽组织形成(图2C)，溃疡最深达浅肌层，溃疡周围黏膜可见幽门腺化生，黏膜下层及肠系膜内可见多个动、静脉内膜及中膜显著增厚，部分管腔闭塞，中膜及外膜平滑肌同心性或偏心性增生伴纤维化，以静脉病变相对更严重(图2D,E)，符合MAVD/V。该患者目前手术后已经定期电话随访1.5年，未服用特殊药物维持治疗，腹痛明显缓解，便潜血阴性，Hb 119 g/L。

2 讨论

2.1 MAVD/V的临床特点和诊断

MAVD/V 2016年由Patil等[2]首次报道。以“肠系膜动静脉发育不良/血管病”为关键词检索中外文文献，找到英文文献2篇[2，3]，共报道12例:男3例，女9例；年龄40～86岁，平均65.4岁；病程2 d～20年；6例主要表现为长期反复发作的腹痛，2例以急腹症起病，1例在肠镜检查时发现肠道狭窄手术治疗，1例在膀胱癌手术治疗时发现小肠多发增厚手术治疗明确诊断，1例因便血和便秘临床诊断为直肠脱垂，1例在乳腺癌随诊过程中发现腹部包块，病理为小肠多发类癌同时合并MAVD/V。术前临床诊断：CD 6例，余临床诊断硬化性肠系膜炎、急性肠系膜缺血、直肠脱垂等疾病；术后病变部位仅累及回肠7例(58%)、回结肠2例、结肠2例及直肠1例。MAVD/V病理诊断标准[2]为肠壁和附近肠系膜小动静脉存在类似纤维肌性发育不良(fibromuscular dysplasia，FMD)样改变，有时静脉更明显，具体表现为：①多灶性(超过2处)以同心(偏心)方式围绕动脉和静脉中膜的肥厚平滑肌；②动脉和静脉可见内膜增殖和不同程度的外膜纤维化；③病变处无明显炎症和血栓。10例随访(2例失访)，平均随访34.5月(2～68个月)，除2例因术前合并严重基础疾病(恶性肿瘤和肾移植术后)分别随访34、46个月死亡外，余8例术后无需特殊药物维持治疗，疾病未再复发。

该病目前病因不明，既往报道的12例中有8例(66.7%)有腹部手术史，因此，手术对肠系膜的损伤可能和这种血管改变有关。本组1例同时存在抗线粒体抗体M2亚型、ANA及抗SSB抗体阳性，且肝穿刺病理支持原发性胆汁性肝硬化的诊断，提示免疫机制异常可能和MAVD/V的发病有关。MAVD/V多见于中老年女性，大多起病隐匿，临床主要表现为长期反复发作的腹痛和肠梗阻，进行性加重，可以伴有不同程度的体重下降及消化道出血，个别以急性腹痛、便血、便秘等症状起病，病变主要累及回肠，个别累及结肠和直肠。实验室检验无特异性改变，本组2例在非急性加重期ESR和CRP无异常。影像学检查主要表现为受累小肠肠壁轻度增厚和多发环形狭窄，狭窄表面可以有糜烂和浅溃疡。在病理改变方面Patil等[2]认为尽管具有特征性的血管结构改变，但在其他病理学改变方面(尤其是黏膜面)存在多样性，根据病变的大体特征和显微镜下特征分类归纳为CD样损伤型、缺血样损伤型和其他。本组2例与CD样损伤型类似，但黏膜面病变更为表浅。手术治疗是首选，长期随访结果表明患者无复发且无需特殊药物维持治疗。

2.2 MAVD/V的鉴别诊断

结合我国国情，该病主要应与肠结核、CD、缺血性肠病、FMD和CMUSE等相鉴别。肠结核在我国仍比较多见，临床主要表现是腹痛、腹泻、体重下降及结核中毒症状，同时伴有肺结核或结核性腹膜炎者约占50%，小肠受累者也可表现为反复肠梗阻发作。但肠结核病变主要在回盲部，常有回盲部短缩变形,单独累及回肠形成多发节段性狭窄罕见，通过特异性病原学检查和(或)其他部位结核证据可以明确诊断，必要时需要实验性抗结核治疗[4]。CD和MAVD/V从临床和黏膜面病理有重叠相似之处，部分MAVD/V患者被长期误诊为CD，CD的特点是年轻人多见，全消化道均可累及，临床表现多样化且常有肠道外表现，常见并发症有肛周脓肿、瘘管形成及腹腔脓肿等，内镜下表现为节段性跳跃性分布的纵行溃疡，病理组织学上最具特征性的改变是跨壁性的穿透性溃疡和非干酪性肉芽肿[5]，这种跨壁性的慢性炎症导致脂肪组织包裹病变肠管并进一步形成通向附近肠襻、皮肤和其他器官的瘘管[6]；MAVD/V多见于中老年人，目前已报道12例病变无累及回肠以上消化道者，黏膜面溃疡表浅，最深达浅肌层。MAVD/V在回肠形成的多发溃疡有可能与局部特异性的血管改变导致肠道缺血有关，单从肠道黏膜和肠壁的手术病理有时也难以与缺血性肠病相鉴别，但缺血性肠病临床分为三部分，急性缺血性肠病、慢性肠系膜缺血和缺血性结肠炎，它们各自均具有独特的临床表现、实验室和影像学检查结果[7，8]，与MAVD/V的临床及特征性病理改变不符。MAVD/V血管改变的最初描述是FMD样改变，因此，需要与FMD鉴别，FMD是一种非炎症、非动脉粥样硬化的血管性疾病，病理特征是仅累及动脉壁的结缔组织和肌纤维增生肥厚[9]，多见于年轻人，肠系膜FMD常多条中动脉受累及，以急性腹痛起病，影像学上呈现特征性的“串珠征”[10,11]，过程凶险且无根治性治疗手段。相反，MAVD/V多见于中老年人，影像学无明显特异征象，同时累及小动脉和小静脉，手术切除可以治愈。

在鉴别诊断上难度最大的是CMUSE，临床表现、实验室和影像学检查方面与MAVD/V有诸多相似之处，CMUSE病理组织学表现为局限于黏膜和黏膜下层的浅表溃疡；伴有轻中度非特异性炎性反应,中性粒细胞、少量嗜酸粒细胞、浆细胞和淋巴细胞浸润,部分有淋巴滤泡形成；纤维化和炎性浸润可达深层组织；部分病例可见小静脉增厚、炎性浸润、血栓形成或静脉内膜炎[12，13]。该病目前病因不明，强调是排除性诊断。CMUSE糖皮质激素治疗多数有效，但易发生依赖，对于激素依赖或无效的患者可以考虑应用免疫抑制剂、生物制剂或手术治疗。吴东等[14]报道10例CMUSE，男性略多见(6/10)，7例手术切除病变肠段者均采用激素维持治疗，其中3例分别在停药后1、6个月和3年后复发。Ramos等[15]报道9例CMUSE，男性多见(6/9)，首次治疗后平均6个月88.9%的患者疾病再次复发，5例接受手术治疗者2例复发。MAVD/V虽然从临床特点和影像学上与CMUSE有相似之处，但它们有明显不同的流行病学、手术病理特点和迥异的治疗转归。

综上，MAVD/V是一种少见的具有独特病理学特点的肠道疾病，慢性反复发作的腹痛及肠梗阻是最为常见的临床表现，手术治疗是首选，临床医生对这一疾病的认识有助于正确治疗措施的选择。