单一颈部切口微创食管切除术的初步应用*

胡志豪 李瑞欣 王灼印 王国俊

(郑州大学第一附属医院胃肠外科，郑州 450001)

食管癌是常见的消化道恶行肿瘤之一，具有较高发病率和死亡率[1]。尽管在放化疗、免疫治疗方面取得显著进展，手术仍然是食管癌最重要和有效的治疗方法。传统开放食管切除术并发症发病率和死亡率较高，为减少手术创伤，微创食管切除术(minimally invasive esophagectomy, MIE)成为外科治疗的新趋势[2,3]。MIE主要包括腹腔镜经裂孔、胸腹腔镜联合、纵隔镜食管切除术，由于制做管状胃及取出标本，这些手术都无法避免腹部切口或胸部切口。为减少外科创伤，2019年3月～2020年3月我们通过全腔镜下完成管状胃制作，选择经颈部取出标本完成消化道重建，最终完成单一颈部切口微创食管切除术18例，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组18例，男12例，女6例。年龄47～74岁，平均62.1岁。BMI 17.5～29.7，(23.6±4.1)。14例因腹痛、腹胀、反酸等非特异症状就诊行胃镜检查，余4例常规体检胃镜检查发现异常。18例胃镜下见食管黏膜异常，取材后病理诊断为食管癌：鳞癌10例，腺癌8例。肿瘤位置：上段3例，中段10例，下段5例。食管病变长1～6 cm，(2.1±1.4)cm。术前病理分期均为T1(T1a 13例，T1b 5例)，CT未见胸部及腹部异常淋巴结。合并原发性高血压5例，2型糖尿病4例，心脏病5例(冠状动脉硬化性心脏病3例，右束支传导阻滞1例，偶发房早、室早1例)。术前肺功能异常5例(轻度阻塞性通气障碍3例，中～重度阻塞性通气障碍2例)。

病例选择标准：①超声内镜及活检病理证实为早期食管鳞癌或腺癌，cT1；②增强CT、PET-CT、骨扫描或MRI显示无远处转移；③术前实验指标包括血常规、肝肾功、凝血功能无明显异常；④心电图、心脏超声及肺功能检查无明显异常；⑤术前充分与患者及家属沟通，尊重患者意愿并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 胸腔操作 胸腔操作部分与传统胸腹腔镜联合食管切除术[4]无异。气管插管，全身麻醉，俯卧位。人工气胸至压力8 mm Hg。游离并用血管夹离断奇静脉，沿食管床游离食管，上至胸膜顶，下至食管裂孔。清扫胸腔淋巴结。最后置入1根胸腔引流管。

1.2.2 腹腔操作 改仰卧位，腹部5个trocar呈“V”字形放置。观察孔位于脐部，左右腋前线肋缘下方和左右锁骨中线脐部上方2 cm做4个手术操作孔，其中左腋前线肋缘下为12 mm trocar，其余为5 mm trocar。建立人工气腹(压力14 mm Hg)后，保留胃网膜右血管，完成胃的游离和腹部淋巴结清扫。腹腔镜下直线切割闭合器完成管状胃的制作(图1)，在胃底留3 cm左右不切割，借此将近端胃与管状胃连接在一起(图 2)。随后镜下加固管胃(图 3、4)，并在腹腔镜引导下将残胃与部分管状胃经裂孔送入胸腔(图5)，以便后续颈部取标本。留置1 根腹腔镜引流管。

图1 直线切割闭合器制作管状胃 图2 胃底部留3 cm组织连接 图3、4 加固管状胃图5 将残胃与部分管状胃经裂孔送入胸腔 图6，7 经颈部切口取出标本 图8 颈部手工吻合食管与胃 图9 术后单一颈部切口

1.2.3 颈部操作 在颈部取4～5 cm 横切口或斜切口，经颈部取出标本及管状胃(图6、7)，最后手工吻合(图8)，完成消化道重建。鼻胃管至少过吻合口5 cm。

1.2.4 术后管理 术后直接返回病房，或转到ICU进行通宵观察，如无异常后第1天转回普通病房。术后第1天通过中心静脉导管开始肠外营养并鼓励患者下床。常规术后第6天行上消化道水溶性造影检查，检查吻合口的完整性。在确认没有吻合口狭窄或渗漏后拔除胃管，开始恢复经口进食。术后第8～12天恢复半流质饮食后出院。

1.3 观察指标

手术时间(胸部trocar切口开始至颈部切口缝合完毕)，术中出血量(吸引器吸出血量及纱布浸血量估计)，淋巴结清扫数目，术后转入ICU观察时间，术后排气时间，术后住院时间(出院标准：术后上消化道造影无异常，进食无不适，管路全部拔除)；术后并发症[根据食管切除术并发症专家共识(ECCG)[5]进行界定]；采用视觉模拟评分表(Visual Analogue Scale，VAS)评估疼痛程度，轻度疼痛(0～3分)，中度疼痛(4～6分)，重度疼痛>7分。

1.4 随访

术后第1年每3个月复查胸+全腹增强CT、肿瘤标记物，第6个月复查胃镜；术后第2年每半年复查1次，之后1年复查1次，如出现呕吐、吞咽困难、腹痛或不明原因高热等症状随时复查。

2 结果

18例单一颈部切口食管癌根治术均顺利完成。手术时间252～391 min, 平均301 min。术中出血量90～280 ml, 平均160 ml。共清扫淋巴结489枚，平均27.2枚/例，转移3枚。术后前3天疼痛VAS评分分别为(2.6±0.3)，(3.8±0.7)，(3.1±1.1)分。术后肛门排气时间2～10 d，平均4 d。肿瘤均完全切除，术后病理：鳞癌10例，腺癌8例，上切缘均为阴性；术后病理分期与术前有差异，9例T1aN0，6例T1bN0，T1bN1、T2N0及T2N1各1例。术后单一颈部切口见图9。术后住院时间8～21 d，平均12.5 d。术后肺炎3例，通过雾化、应用抗生素治愈。气胸1例，给予穿刺抽气治愈。术后1例发生心房纤颤，通过药物治疗未发生严重血流动力学障碍。颈部吻合口漏3例：1例为部分小缺损，经延长胃管拔出时间及肠外营养支持恢复；2例均行介入治疗，并转入ICU治疗，延长住院时间，最终恢复。胃肠道并发症：2例术后排气时间>6 d，通过灌肠、加强活动等保守治疗恢复；1例肠梗阻严重行开腹肠粘连松解术后解决肠梗阻；1例术后1个月因进食后喉部异物感，上消化道造影检查发现吻合口狭窄，行2次内镜扩张术。术后30 d内再入院2例，其中1例吻合口狭窄，1例因发热、腹痛就诊，并诊断为胆囊炎，保守治疗后顺利出院。18例术后随访9～20个月，平均12个月，其中随访>1年15例，无死亡，1例食管鳞癌术后18个月复发，余17例均无疾病进展。

3 讨论

随着腔镜技术的不断进步，食管癌的手术治疗进入微创化时代[6]。MIE在食管癌微创化治疗中的作用备受关注。颈-腹两切口(微创McKeown术)虽然使操作简便，但仍存在切口较多的问题。胸部单一小切口(微创Ivor-Lewis术)需要切断胸壁肌肉和撑开肋骨，术后切口疼痛较为明显，患者体验度不佳。为探索一种既能通过单一切口完成手术又能有效降低术后疼痛的手术方式，使食管癌手术切除更微创、术后恢复更快，我们将食管癌根治术的胸部和腹部操作在全腔镜下完成，以颈部单一切口完成标本取出和消化道重建，不仅减少腹部辅助切口，而且避免胸部切口术后明显疼痛，是MIE一种有益的技术尝试。

颈部单一切口完成食管癌切除，必须遵循安全和根治的外科和肿瘤学原则。首先，胸腔和腹腔操作分别等同于标准开放手术的切除范围和淋巴结清扫策略，保证足够的切缘和切除肿瘤邻近的胸膜及周围组织。其次，整个手术过程特别是标本取出过程严格遵循无瘤原则。由于标本从颈部切口取出，长距离拖拽可能导致肿瘤细胞种植于食管床或切口，因此，我们选取病例术前评估为cT1N0M0，食管最外层肌未受肿瘤侵犯，尽可能避免肿瘤细胞种植。另一方面，在拖出标本前，应用无菌纱布或切口保护套保护切口，防止切口种植。若术中发现肿瘤侵犯食管纤维膜或者胸膜，或者肿瘤旁有肿大质硬的淋巴结即采取传统腔镜手术切除。因此，单一颈部切口食管癌切除，应严格掌握手术适应证，决不能为微创而微创，牺牲患者的安全和降低手术效果。

单一颈部切口食管切除术后患者恢复快、疼痛感减轻。以往腹部辅助切口或胸部切口患者术后下床活动或改变体位疼痛明显增加，特别是术后排痰、深呼吸、咳嗽等也伴随剧烈疼痛，使患者不愿意主动咳嗽排痰，影响术后肺功能恢复，严重者引起低氧血症。本组患者术后前3天疼痛VAS评分0～4分，为轻度疼痛，反映单一切口患者疼痛感减轻，患者下床活动的依从性增加，有利于术后快速康复,手术相关并发症经积极治疗均治愈。除手术时间较以往报道的MIE偏长外[2，7]，术中出血量、术后并发症发病率、淋巴结清扫数量及短期生存受益情况与已报道的传统胸腹腔镜联合手术结果接近[8，9]。因此，颈部单一切口食管癌切除术是安全的、可行的。

颈部单一切口食管癌根治术是一种技术方法的革新，是对MIE概念的一次拓展，要求术者必须在熟练掌握传统开放手术和腔镜手术的基础上开展，对于年手术例数偏少或者尚未熟练掌握腔镜技术的医疗单位不建议开展。术者要严格把握适应证，制定详细的手术流程和质量控制细则，充分考虑手术失败的可能情况及补救措施，避免为微创而微创，舍本逐末。

本研究存在一定局限：第一，该术式仅适合早期食管癌患者，且对美观有强烈意愿；第二，病例较少且缺乏对照组；第三，手术远期疗效有待大宗病例和严格的临床研究评估。综上，单一颈部切口微创食管切除术兼顾肿瘤根治和微创，是安全可行的的手术方式。