胸腔镜复杂肺段切除(S10、S9+10)治疗先天性肺气道畸形

郭 锐 翟允鹏 赵华善 许洪修 吕龙飞 张士松

(山东大学齐鲁儿童医院胸外肿瘤外科，济南 250022)

先天性肺气道畸形(congenital pulmonary airway malformation，CPAM)是一种少见的肺组织紊乱的错构瘤，伴不同程度囊性改变，以肺分支形成过程中气道模式异常为特征，由未成熟细支气管的异常分支形成[1]。目前大部分CPAM在产前即可得到诊断，因存在反复呼吸道感染及癌变的风险，产后手术切除是CPAM的首选治疗方法，总体预后很好[2～4]。目前，胸腔镜肺叶切除是CPAM的主要治疗方式，但对于病变仅局限于一个或几个肺段内的小病灶，肺叶切除损失大量正常肺组织，并非最佳选择[5]。简单肺段切除的胸腔镜技术较为成熟，复杂肺段尤其后基底段(S10)、外后基底段(S9+10)切除仍具挑战性，文献报道较少。2019年1月～2021年4月，我们对21例CPAM行胸腔镜S10或S9+10切除，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组21例，男13例，女8例。年龄3.5～11.5月，中位数6.4月。体重6.5～11.5 kg，中位数9.0 kg。其中20例产前三维彩超拟诊为CPAM，出生后1个月内行胸部CT检查确诊；1例因反复呼吸道感染做胸部CT确诊。病变均仅局限于单侧S10或S9+10，右S104例，右S9+109例，左S105例，左S9+103例；病变最大径2.5～5.5 cm，中位数3.4 cm。均未合并其他畸形。10例出现临床症状(咳嗽8例，气喘2例)后手术，11例无症状择期手术。

病例选择标准：胸部增强CT诊断CPAM，病变局限于单侧S10或S9+10(而非分布于肺外周组织)，病变最大径≥2 cm。

排除标准：肺部有其他病变如隔离肺等，或合并其他畸形需同期手术。

1.2 方法

单腔气管插管下行单肺通气(支气管封堵器选择性封堵患侧主支气管)，建立密闭胸腔和维持人工气胸，压力6～8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，流量1 L/min。侧卧位，手术采用三孔法，30°胸腔镜。观察孔位于肩胛下角线第5肋间，2个操作孔位于腋后线第4、6肋间，均用5 mm trocar。用操作钳轻柔牵拉和挤压，让患侧肺尽量塌陷。用电钩切断下肺韧带(图1A)，自肺门处切开胸膜，打开叶间裂，暴露基底干动脉，并向远端充分游离出供应靶段的动脉(A10或A9+10)，但不打开背段与基底段之间的连接(图1B、C)。切断靶段动脉，与其深面可见伴行的靶段支气管(B10或B9+10)，充分游离靶段支气管后采用改良“膨胀萎陷”法(具体方法见下)确定段间平面(图1D)。用LigaSure沿分界切开并封闭肺组织，尽可能保留段间静脉，回流靶段的段内静脉可清晰显露，用Hem-o-lok结扎并切断(图1E)。取出病变肺组织，冲洗胸腔，仔细检查肺门处各血管、支气管断端及肺组织断面，确认无活动性出血及漏气，5-0 Prolene线依次缝合支气管及肺组织断缘(图1F)。鼓肺良好，腋后线第6肋间操作孔放置胸腔闭式引流管1根。

图1 胸腔镜右S9+10肺段切除：A.电钩切开下肺韧带；B.保留背段与基底段连接，游离A9+10并离断；C.“裸化”B9+10；D.通过改良“膨胀萎陷法”确定段间平面(S9+10为膨胀部分，S6、S7、S8为不张部分)；E.Hem-o-lok夹闭回流S9+10的段内静脉；F.缝合肺断缘 图2 包裹性气胸保守观察随访资料：A.左S10切除术后1个月CT示左肺下叶可见包裹性气胸；B.术后2个月复查CT示包裹性气胸较前减小；C.术后3个月复查CT示包裹性气胸消失

改良“膨胀萎陷”法判定段间平面：用Hem-o-lok轻轻夹住预切断的靶段支气管，麻醉医师鼓肺，待所有肺组织均复张后，Hem-o-lok夹闭靶段支气管，麻醉医师再次完成单肺通气，正常肺组织萎陷，靶段肺组织仍处于充气状态，电钩标记边界。

术后引流无血性液体、无气泡溢出、引流量<50 ml/d可拔除引流管；拔管后无咳嗽、咳痰，无气急、气促等症状，体温正常，复查血常规及胸片均无异常后可出院；术后1、3、6及12个月复查胸部CT，若无异常，每年复查1次。

2 结果

手术均在胸腔镜下完成，无中转开胸。右S10切除4例，右S9+10切除8例；左S10切除5例，左S9+10切除3例。1例拟行右S9+10切除，因误断基底段支气管，改为右基底段切除。手术时间78～205 min，中位数114 min；术中出血5～15 ml。

20例术后留置引流管2～5 d，中位数3 d；漏气1例引流13 d。术后住院时间4～15 d，中位数6 d。病理诊断1型6例，2型12例，3型3例。

住院期间并发症：单纯皮下气肿2例，保守观察，术后15、20 d复查CT皮下气肿消失；1例漏气合并广泛皮下气肿及纵隔气肿，该例病变虽仅累及右S10，但右肺斜裂融合且创面未行有效包裹缝合，可能是导致漏气的原因，调整引流管位置并延长引流时间，术后13 d拔引流管，术后20 d复查胸片纵隔气肿消失，皮下气肿基本消失。均无出血、支气管胸膜瘘、肺不张等术后并发症。

21例随访1～27个月，中位数10个月，复查胸部CT均未见残余病灶，患侧胸腔无残腔。1例术后1个月CT示包裹性气胸，未予特殊处理，术后3个月复查胸部CT示气胸消失(图2)。

3 讨论

CPAM既往称为先天性肺囊性腺瘤样畸形(congenital cystic adenomatoid malformation，CCAM)，是最为常见的先天性肺囊性病变性疾病。CPAM的发病机制是细支气管、终末支气管水平过度增生及肺腺泡发育障碍造成的错构瘤样病变，病灶可分布于一个或多个肺段内，因此通过肺段切除治疗CPAM从理论上讲是可行的[6,7]。不同于成人肺癌需要扩大切除范围，儿童CPAM一般为良性病变，理想的手术方式应该为仅切除病变或病变累及的肺段，最大限度保留健康的肺组织，因此提出保肺手术(lung sparing resection，LSR)的概念[8]。目前LSR主要包括肺段切除、楔形切除及不规则切除。CPAM病变特点是不规则和膨胀生长，病变组织与正常组织之间并非线性分界，楔形切除及不规则切除均为非解剖性切除，病灶残留的可能性较大[9,10]。因此，对于病变局限于1～3个肺段的CPAM，肺段切除应该是理想的选择[8]。本组21例病变仅累及1～2个肺段，均选择行肺段切除，术后随访均无残留病变。

儿童胸腔镜肺段切除分为简单肺段切除和复杂肺段切除[11]。简单肺段切除是指舌段、基底段、背段或左上叶固有段切除，这些肺段的解剖结构类似于肺裂融合，手术技术类似于肺叶切除或楔形切除，操作较为简单；复杂肺段切除定义为手术涉及2个以上节段间平面的肺段切除，操作较为困难，其中以S10、S9+10切除更具挑战[12,13]。因为S10、S9+10背离肺门，通常要游离至远端才能暴露出供应、回流靶段的血管及靶段支气管，复杂的血管走行也给解剖辨认造成困扰。另外，S10、S9+10的形状不规则，盲目的“线性”裁剪易导致病变残留[14]。我们现在遵循的原则是，仅选择非分布于肺外周的病变，且病变局限于S10或S9+10内。

术中应注意两点：第一，关于供应、回流靶段的血管及靶段支气管的处理。目前对于S10或S9+10切除普遍采取的方法是先将背段与基底段之间的段间平面切断，再根据走行判断S10、S9+10所属血管及支气管。这种方法的优点是与靶段相关的血管及支气管显露清晰，判断相对简单；但缺点也非常明显，不仅手术创面大，而且切除后剩余的背段与前内外基底段或前内基底段处于分离状态，存在扭转的可能[15]。我们早期也采用该方法，随着经验的积累，本组均采用保留背段与基底段连接的方法。我们术前根据高分辨胸部增强CT了解供应靶段的动脉走行，术中仅分离肺裂，经肺门暴露基底段动脉后，沿靶段动脉的方向游离并离断；靶段支气管的位置较为固定，位于动脉后方，充分游离支气管周围肺组织，尽量“裸化”，以免误断基底段支气管。本组1例因误断基底段支气管而不得已改行基底段切除，在以后的手术中，我们在离断靶段支气管前使用“膨胀萎陷法”进一步确认，明确后再予离断。因为静脉变异复杂，我们仅处理进入靶段的段内静脉，尽可能保留段间静脉。

第二，因为没有将背段及基底段之间打断，那么靶段与正常肺组织之间的段间平面的识别至关重要。儿童胸腔镜肺段切除的段间平面识别方法主要有吲哚菁绿(ICG)荧光染色(反染法)和“膨胀萎陷法”[16,17]。ICG荧光染色(反染法)是靶段动脉结扎后，将受累肺叶的肺静脉暂时阻断，将稀释的ICG溶液通过中央静脉注射。同时，手术医生将荧光腔镜切换至荧光显示模式，可观测到靶段被染色，从而暴露段间平面。这种做法的优点是患侧肺组织一直处于萎陷状态，利于胸腔空间狭小的患儿手术。缺点是染色时间较短，这对于段间平面的完全处理显得较为窘迫；若操作不熟练，错过染色期，需要再次注射ICG染色，增加药物毒性的风险；荧光腔镜较为昂贵，也不利于在基层医院广泛使用。“膨胀萎陷法”是确定段间平面的常用方法，将靶段支气管切断后鼓肺，正常肺组织复张充气，而靶段仍处于不张状态，从而确定段间平面。该方法的优点是简单、有效；缺点是膨胀的正常肺组织占据本来狭小的胸腔空间，给准确确定段间平面并完整切除靶段造成困难[16]。我院没有荧光腔镜，我们对“膨胀萎陷法”进行改良，先用Hem-o-lok轻轻夹住预切断支气管，鼓肺，待所有肺组织均复张后Hem-o-lok夹闭支气管，再次单肺通气，待正常肺组织萎陷后，病变肺段仍处于充气状态，暴露段间平面。该方法的优点是仅靶段处于膨胀状态，余肺均处于萎陷状态，利于胸腔空间狭小的患儿手术；缺点是Hem-o-lok轻轻夹住预切断支气管、麻醉医师鼓肺的时间段是“视野盲区”，考验术者稳定操作的能力。本组患儿年龄小，胸腔空间狭小，均采用改良“膨胀萎陷法”确定段间平面，手术视野良好，操作顺利。

胸腔镜肺段切除常见的并发症有出血、残留病变、肺不张、术后漏气等[18]。为了避免出血，我们对主要的动、静脉使用不可吸收的Hem-o-lok夹闭；切开肺裂、肺组织均使用LigaSure，从而达到理想的止血效果。肺段切除可以保留尽可能多的正常肺组织，利于远期肺功能，但以过多的残留病变为代价是不值得的，因为可能需要二次手术。我们术前通过胸部增强CT进行评估，仅选择非分布于肺外周的病变，且病变局限于S10或S9+10；为避免肺不张的发生，我们在完成肺段切除后予充分膨肺，对于边缘不张的肺组织予切除。经过以上努力，本组患儿无出血、肺不张及残留病变。为避免术后漏气，主支气管断端我们使用5-0 Prolene线缝合，肺断缘创面包埋，本组无支气管胸膜瘘，但仍有少数皮下气肿、术后漏气及包裹性气胸发生，均经保守治疗恢复。

胸腔镜下S10、S9+10切除仍是具有挑战性的工作，我们仅进行21例，获得初步经验。术后残留病变仍是肺段切除的主要并发症，本组无残留病变可能与病例数量较少有关。段间平面确定是决定能否进行肺段精准切除的关键，我们采取的改良“膨胀萎陷法”虽然取得了较好的效果，但若不能在较短时间内勾勒出段间边界，靶段内的气体将通过肺泡间孔流逝，导致操作失败，对术者技术有较高的要求。段间静脉虽存在变异，但解剖位置固定，是否可以将段间静脉作为肺段切除的边界从而实现精准肺段切除，是值得探讨的话题。

总之，随着胸腔镜肺切除技巧的提高，胸腔镜下复杂肺段(S10、S9+10)切除相对安全、可行；使用改良“膨胀萎陷法”进行段间平面确定在胸腔空间狭小的患儿中是有效的。