完全腹腔镜全胃切除食管空肠手工吻合280例报告*

周连帮 方 征 张迎峰 蒋 恒

(安徽医科大学第二附属医院胃肠外科，合肥 230601)

针对能够切除的胃癌，根治切除术仍然是治愈疾病的唯一可能途径。Kitanov等1994年报道胃癌腹腔镜辅助远端胃切除术[1]，此后胃癌的外科治疗步入了腹腔镜时代，1999年Uyama等报道腹腔镜全胃切除术[2]。我国由李国新领衔的多中心随机对照试验CLASS-01研究明确了腹腔镜手术治疗进展期胃癌围手术期的安全性和可行性[3]。全腔镜胃癌手术在我国多个中心已经广泛开展，大多数消化道重建方式为Overlap、π吻合。目前采用腹腔镜下线型吻合器吻合较多，但对于胃食管结合部肿瘤，线型吻合要求更高的食管长度，部分患者可能需要经胸腔吻合。手工吻合采用食管空肠端侧吻合，对食管长度要求低且更经济，倒刺线为可吸收线更利于组织愈合。2016年11月～2020年2月，我们在280例根治性全胃切除术中采用完全腹腔镜下食管空肠手工吻合，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组280例，男158例，女122例。年龄33～75岁，平均60岁。BMI 20～29，22.5±3.8。上腹部疼痛102例，黑便36例，呕血10例，进食哽噎感98例，无症状34例。均行胃镜检查，肿瘤位于胃体64例，贲门216例，胃镜下肿瘤长径1.5～7 cm，(2.3±4.2)cm。活检病理：腺癌268例，包括高分化腺癌2例，中分化腺癌82例，低分化腺癌104例，黏液腺癌56例，印戒细胞癌24例；神经内分泌癌12例。术前分期cT2～4 N0～1 M0期。腹部增强CT和胸部X线检查未发现腹腔、肝、肺等转移。高血压病史132例，糖尿病史56例，冠心病史5例。术前贫血162例，血红蛋白42～105 g/L(正常值：>120 g/L)；低蛋白血症56例，白蛋白25～34 g/L(正常值：35～55 g/L)。ASA分级Ⅰ级50例，Ⅱ级203例，Ⅲ级27例。

纳入标准：胃镜、活检病理和消化道钡剂造影确诊为胃中上部癌，术前肿瘤分期cT2～4 N0～1 M0期。

排除标准：重要器官功能不全，有手术禁忌证；合并其他恶性肿瘤；临床和随访资料不完整。

1.2 手术方法

仰卧位，双腿分开，常规建立气腹，CO2压力15 mm Hg。观察孔为脐下缘10 mm trocar，主操作孔为右侧腹12 mm trocar，辅助操作孔分别为左、右肋缘下方和左侧腹5 mm trocar。探查腹盆腔，定位肿瘤，行全胃切除及D2淋巴结清扫。

消化道重建：常规悬吊肝左外叶，再次充分游离食管长度5 cm左右，1-0丝线结扎远端食管，超声刀离断食管下段，于脐下做2～3 cm切口取出全胃标本，检查肿瘤位置及切缘。重新建立气腹，距屈氏韧带25 cm处空肠提至食管下方，在空肠对系膜侧肠壁用超声刀切开2.5 cm，3-0倒刺线从吻合口左侧向右侧全层连续缝合后壁6～8针，放入空肠营养管及胃管通过食管空肠吻合口下方25 cm，用另一根倒刺线缝合前壁6～8针，在两根缝合线线尾交汇处打结，完成食管空肠端侧吻合(图1、2)，在横膈膜与远端空肠前壁可吸收线缝合2针固定，减少吻合口张力。用腹腔镜下切割封闭器在距屈氏韧带20 cm处切断近端空肠(图3)，用切割封闭器在距食管空肠吻合口40 cm处并排侧侧吻合近端空肠和远端空肠(图4)，并用3-0倒刺线缝合共同开口(图5)。冲洗腹腔，放置引流管(图6)。

图1 3-0倒刺线食管空肠端侧吻合后壁 图2 食管空肠吻合口前壁 图3 离断距屈氏韧带20 cm处空肠 图4 距空肠吻合口40 cm处与屈氏韧带15 cm处侧侧吻合图5 3-0倒刺线缝合共同开口 图6 冲洗腹腔，放置引流管

1.3 术后处理

术后禁食水，肠外营养，空肠营养管滴入葡萄糖，2～3天排气后拔除胃管并嘱少量饮水，肠内营养支持2天，逐步过渡到流质，5天后拔除空肠营养管，7天后拔除引流管，8天后饮食良好、切口愈合佳及无腹部体征后可以出院。

术后2个月TNM分期Ⅱ期及以上者予以SOX方案(奥沙利铂+替吉奥)辅助化疗6个疗程。第1年每3个月复查一次，第2年每半年复查一次，第3年开始每年复查一次，包括血常规、肝功能、肿瘤标记物及腹盆腔CT检查。

2 结果

280例均完成手术，无中转开腹。手术时间208～292(246±36)min，其中食管空肠吻合时间10～25(18±5)min，术中出血30～65(45±12)ml。无术中并发症。

术后吻合口漏2例，十二指肠残端漏15例，肺部感染5例，腹腔感染3例，均保守治疗痊愈。无术后并发症者术后1～3 d下床活动，2～3 d排气，4～6 d进食流食，5～7 d拔除空肠营养管，7～9 d拔除引流管，术后住院时间7～10 d。

病理学检查：肿瘤直径2.5～6(4.5±1.4)cm；淋巴结16～36(26±8)枚。淋巴结和(或)血管神经浸润185例。T1期50例，T2期87例，T3期103例，T4期40例；N0期86例，N1期135例，N2期42例，N3期17例。TNM Ⅰ期91例，Ⅱ期105例，Ⅲ期84例。

280例随访4～40个月，中位时间11.6月。良性吻合口狭窄5例。肿瘤复发死亡12例，吻合口复发2例，腹腔、远处转移带瘤生存24例，无瘤生存242例。

3 讨论

完全腹腔镜消化道重建是胃癌根治手术的关键难点。虽然辅助切口根治性胃切除手术技术已经健全，但对完全腹腔镜消化道重建依然存在许多需要探讨的地方[4]。完全腹腔镜消化道重建多采用Uncut Roux-en-Y法、OrVil法以及Overlap法等[5,6]。由于对腹腔镜手术操作要求较高以及学习曲线较长，目前食管空肠手工吻合重建的报道较少，大多采用管型吻合器和直线切割闭合器完成食管空肠吻合[7～9]。

本组280例完全腹腔镜手工吻合术后出现吻合口漏2例，通过录像分析，1例因3-0倒刺线较长，缝合时线结切割吻合口的小肠及食管，导致术后针眼漏；另1例在吻合口缝合时连续缝合2针收紧缝线时较快且缝线有交叉引起组织切割，导致吻合口漏。2例吻合口漏引流通畅，肠内营养较为耐受，术后一般情况好转后，予以流质饮食，无腹部不适，21、28天拔除腹腔引流，均保守治疗痊愈。本组吻合口并发症较少，分析原因：①前后壁连续缝合，空肠及食管针边距一般为5 mm，每缝合一针并收紧，缝合组织较为坚实，未出现吻合口出血；②技术与传统外科缝合较为相似，而且高清腔镜放大下缝合更为确切，且使用可吸收缝线，与线性或圆形吻合器不可吸收钉相比，异物少，促进组织愈合，故吻合口漏发生率较低；③空肠处理不裁剪系膜，吻合口空肠血供更佳，保障吻合口血供充沛。

随访中出现吻合口狭窄5例，可能原因：①前后壁连续缝合，易导致术后吻合口瘢痕性狭窄；②术后反流且长时间进食流质饮食，未及时过度到半流质及普食，导致吻合口食物流量较小。吻合口均采用可吸收线缝合，如果出现吻合口狭窄需要扩张也相对较容易，这5例均在胃镜下多次扩张，进食困难或哽噎症状均缓解。

我们食管空肠手工吻合的经验：①游离足够长度的食管下段，至少5 cm左右，尤其对于胃食管结合部肿瘤，在保证手术切缘阴性的同时，必要时可打开膈肌角，充分清扫下纵隔淋巴结；②一般采用食管空肠端侧吻合，优势在于未离断空肠系膜，端侧吻合具有更好的血运，吻合口漏发生率低；③建议采用15 cm长3-0倒刺线，如线较长会加大对吻合口组织的损伤；④食管和空肠黏膜对黏膜手工吻合，针边距控制在5 mm左右，针间距控制在5 mm左右；⑤空肠采取后离断，可以进一步减低吻合口张力，也可以控制空肠盲襻的长度；⑥建议术中常规放置空肠营养管，一般在食管空肠吻合口下方10 cm，营养管拔除时间控制在进食流质后，避免出现吻合口漏进行肠内营养。

由于完全腹腔镜下行人工食管空肠吻合术的难度高，技术要求高，国内外报道少[10～12]。本研究单中心280例完全腹腔镜下全胃切除食管空肠手工吻合，在手术时间、术后恢复、手术切缘及并发症等方面都得到了令人满意的结果，为消化道重建提供一种备选吻合术式。