经阴道取出标本腹腔镜远端胃癌根治术5例*

周仕海 雒洪志 陈 宏 吴毅明 冯春在 孙 浩 钟思权

(广东省中山市人民医院肿瘤外科，中山 528403)

经自然腔道取出标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)腹部无辅助切口，在结直肠肿瘤手术中开展较多[1]；由于手术难度较大，在胃癌根治术中开展相对较少[2]。在结直肠肿瘤NOSES手术成熟开展的基础上，我们2020年5月～2021年4月完成5例腹腔镜远端胃癌根治术经阴道取出标本手术，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组5例，均为女性，年龄51～71岁，中位数54岁。BMI 18.93～24.26，中位数20.17。4例因上腹部隐痛、1例因消化不良行胃镜检查，胃镜及活检病理确诊远端胃癌，胃窦3例，胃体1例，胃角1例，胃镜下肿瘤长径2～4.5 cm，活检病理低分化腺癌2例，中低分化腺癌1例，管状腺癌1例，印戒细胞癌1例。术前影像学检查未发现远处转移及腹腔种植，未行新辅助化疗。其中1例绝经3年，超声提示浆膜下、肌间多发子宫肌瘤，较大的约80 mm×72 mm。均无严重内科合并症，ASA分级均为Ⅰ级。

入选标准：术前经胃镜检查、病理活检、影像学检查确诊为远端胃癌，无远处转移及腹腔种植；术前影像学评估浸润深度T3及以下；无生育要求。

1.2 手术方法

气管插管，全身麻醉，截石位，双腿位置略放低。显示器位于患者头侧，术者位于患者左侧，助手位于患者右侧，扶镜手位于患者两腿之间。五孔法，观察孔A位于脐下方(10 mm trocar)，辅助操作孔B位于平脐左锁骨中线(5 mm trocar)，主操作孔C位于左腋前线与左肋缘下3 cm交点(12 mm trocar)；助手的2个操作孔D、E分别位于右侧锁骨中线平脐位置、右侧腋前线肋缘下3 cm(均为5 mm trocar)。

按照日本第15版《胃癌处理规约》行远端胃切除和淋巴清扫[3]，游离及清扫结束后，腔镜下直线切割闭合器于幽门下方离断十二指肠，3-0薇乔可吸收线连续全层缝合加固十二指肠残端。腔镜下直线切割闭合器在胃体上部离断胃，先放置在右上腹部。寻找屈氏韧带，定位空肠吻合位置，距离屈氏韧带15 cm左右，使用电凝钩切开空肠壁，在切割闭合线大弯侧切开残胃，直线切割闭合器行残胃后壁-空肠侧侧吻合(图1A)，输入襻对大弯侧，残胃吻合处距离切割闭合线1～1.5 cm。检查吻合口，仔细止血，输出襻和残胃之间悬吊一针(图1B)，避免成角。3-0倒刺线连续全层缝合关闭共同开口(图1C)，浆肌层连续缝合加固吻合口(图1D)，将标本装入标本袋(图1E)，拖到右髂窝。

图1 胃肠吻合：A.直线切割闭合器行残胃后壁-空肠侧侧吻合；B.输出襻和残胃之间悬吊一针，避免成角；C. 3-0倒刺线连续全层缝合关闭共同开口；D.浆肌层连续缝合加固吻合口；E.将标本装入标本袋 图2 经阴道取出标本 A.自切开的阴道置入60 mm切口保护套；B.自保护套取出标本；C.倒刺线连续全层缝合阴道切口；D.连续缝合浆肌层加固

标本取出：调整显示器至尾侧，手术床头低脚高右倾，术者换位到右侧，使用C、D两个孔；第一助手使用B孔，用钝头无损伤抓钳将子宫顶起来。消毒阴道，自阴道置入小“S”拉钩，显露阴道后穹隆，用电凝钩切开(同时行子宫切除者经阴道残端)，置入60 mm切口保护套(图2A)，自保护套取出标本(图2B)。3-0或2-0倒刺线全层缝合阴道切口(图2C)，浆肌层缝合加固(图2D)。清理腹盆腔，放置引流管，缝合切口。

2 结果

5例均顺利完成腹腔镜远端胃癌根治术并经阴道取出标本。1例合并巨大子宫肌瘤者，由妇科医生协助同时行腹腔镜全子宫+双侧附件切除术，手术时间270 min，术中出血30 ml；其余4例手术时间300、300、205、290 min，术中出血30、20、30、50 ml。无术中脏器损伤，无中转开腹，无术后并发症。术后1～2天下地活动，2～3天进食流质饮食，术后2天拔除尿管，术后6～7天顺利出院。

术后标本送常规病理检查及免疫组化检查，肿瘤直径2～6 cm，中位数3.5 cm；浸润深度T1 2例，T2 1例，T3 2例；清扫淋巴结13～38枚，中位数23枚，2例阳性；TNM分期ⅠB 2例，ⅡA 2例，ⅡB 1例。

5例随访2～13个月，平均8.4月，无手术相关并发症，无复发、转移和死亡。

3 讨论

NOSES在结直肠肿瘤手术中的报道较多[4]，但在胃癌根治术中报道较少。刘金超等[5,6]报道NOSES全腹腔镜远端胃癌根治术(Uncut Roux-en-Y吻合)7例及全腹腔镜胃肿瘤切除术38例，王松等[7]报道1例全腹腔镜全胃切除术(GC-NOSES Ⅷ式)经阴道取标本，均认为NOSES腹腔镜胃癌根治术安全可行。Jeong等[8]报道4例早期胃癌经阴道取出标本，Sumer等[9]报道1例进展期胃癌手术经阴道取出标本。胃癌NOSES手术专家共识(2019版)已经发布[10,11]。经阴道取出标本的腹腔镜远端胃癌根治术对清扫和消化道重建的要求与传统腹腔镜一样，均要按照相关指南和规范来处理[12]。远端胃癌根治术消化道重建的方式选择有毕Ⅰ式、毕Ⅱ式、毕Ⅱ式+布朗吻合、Roux-en-Y吻合、全腔镜Uncut Roux-en-Y吻合等[13～15]。经阴道取出标本要求全腔镜下吻合，选择哪一种吻合方式，不仅要考虑病灶的位置、大小、分期等因素，还要根据各中心的习惯和经验。我中心习惯于直线切割闭合器下残胃后壁-空肠侧侧吻合，再关闭共同开口，相对操作比较容易，手术安全，适合基层医院开展。

经阴道取出标本腹腔镜胃癌根治术对病例选择有一定要求。经阴道取出标本要求：①肿瘤浸润深度以T1～T3为宜，T4不适合经阴道取出标本[11]。本组5例均为T1～T3。②未婚未育、有生育要求的女性，不建议行经阴道取出标本手术。虽然有研究认为经阴道取出标本不会影响患者的性生活和生育[16]，但目前还缺少更有说服力的循证医学证据。本组5例年龄53～71岁，无生育要求。③术前征得患者及家属同意，需要患者的配合。患者的知情同意很重要，包括患者的配偶，也要充分告知。④需要妇科医生的协助和配合。本组1例合并巨大子宫肌瘤，妇科医生协助同时行腹腔镜胃癌根治+全子宫双附件切除术；刚开展经阴道取出标本手术，切开和缝合阴道后穹隆有一定难度[17]，需要妇科医生的协助和指导，熟练之后，切开和缝合比较容易，要注意全层缝合，收紧缝线，以免术后阴道出血、阴道切口感染或不愈合[18]。

我们认为，严格把握NOSES手术指征，选择合适病例，实施经阴道取出标本的腹腔镜胃癌根治术安全可行，但本研究仅5例，需要大量病例来进一步说明其安全性及远期疗效。