亚临床急性肾损伤与危重新生儿预后的相关性分析

黄 慧 戴小妹 王三凤 陈 娇 胡筱涵 方 芳 李艳红,

苏州大学附属儿童医院1.肾脏免疫科，2.重症医学科，3.儿科研究所（江苏苏州 215000）

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是儿科重症监护室常见的临床综合征，是危重患儿死亡的独立危险因素[1]。目前临床上新生儿AKI 的诊断主要依赖血清肌酐（serum creatinine，sCr）和尿量，然而其对AKI 的诊断滞后，导致治疗延迟[2]。近年来，随着对AKI研究和认识的不断深入，发现了一些肾功能改变或肾损伤的早期生物标志物。有学者在联合应用这些标志物和传统AKI指标的临床研究中，提出了亚临床AKI这一新的概念，即sCr和尿量尚未发生异常，而提示肾功能改变或肾小管损伤的生物标志物发生变 化[3]。目前尽管针对成人的研究表明亚临床AKI依然是AKI，与预后密切相关[4]，然而亚临床AKI 与危重新生儿预后的关系少见报道。前期研究表明，尿胱抑素C（urinary cystatin C，uCys C）是诊断新生儿AKI的早期生物标志物[5-6]。本研究通过联合uCys C 和sCr或尿量诊断亚临床AKI，旨在明确基于uCys C诊断的亚临床AKI是否与危重新生儿的预后相关。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016 年7 月至10 月入住苏州大学附属儿童医院新生儿重症监护室（NICU）的新生儿进行回顾性研究（课题设计为前瞻性研究）。研究对象入选标准包括在本次研究期间内的年龄≤28d的所有新生儿；排除标准：①患先天性肾脏疾病；②入住NICU 24 h内死亡、转院及放弃治疗出院。本研究通过医院伦理委员会批准（批准文号：2015LW005），患儿家属知情同意并签订知情同意书。

入选研究对象根据入住NICU 一周内是否发生AKI分为AKI(+)组和AKI(-)组；根据住院期间是否死亡分为死亡组和存活组；依据是否存在肾小管损伤和/或AKI，将危重新生儿分为4组，即uCys C(-)/AKI (-)：无肾小管损伤/无AKI；uCys C(+)/AKI(-)：有肾小管损伤/无AKI；uCys C(-)/AKI(+)：无肾小管损伤/ 有AKI；uCys C(+)/AKI(+)：肾小管损伤/有AKI。

1.2 方法

1.2.1 临床资料 收集危重新生儿入住NICU 时的年龄、性别、体质量、危重症评分，入住NICU 期间发生休克、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、AKI情况，机械通气（mechanical ventilation，MV）使用及NICU住院时长和死亡情况。主要观察指标为亚临床AKI发生和死亡，死亡定义为在NICU期间发生的全因死亡，包括放弃治疗后在NICU死亡，次要观察指标为NICU住院时长。

1.2.2 尿液采集与检测 使用一次性SNQ-28婴幼儿尿液收集袋动态采集新生儿入住NICU第1、3、5、7天的尿液约5 mL，离心后取上清，放入超低温冰箱保存备用。自动生化分析仪测定sCr、uCys C、尿肌酐（urine creatinine，uCr）水平。为避免新生儿尿流量率不同对结果造成影响，结果用uCys C/uCr表示。选取第一次 uCys C和入NICU 一周内最大uCys C水平进行分析。

1.2.3 危重症评分 对所有危重新生儿入NICU 24 h 内进行新生儿急性生理学（score for neonatal acute physiology，SNAP）评分，评分采用新生儿当日相关指标的最差值进行计算。评分的分值越高，提示新生儿病情越重[7]。

1.2.4 AKI诊断 新生儿AKI诊断符合以下任意条件之一。①2012年改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）标 准[8]，sCr 值48 h 内升高≥26.5 µmol/L 或7 天内升至基线值的1.5 倍以上（基线值定义为之前sCr 的最低值）；或尿量＜0.5 mL/(kg·h)持续超过6 h。②sCr≥132.6 μmol/L至少持续48 h。

1.2.5 亚临床AKI诊断 当sCr和/或尿量水平正常或轻度改变不足以诊断为临床AKI，但是存在提示肾功能改变或肾小管损伤的生物标志物水平发生变化时为亚临床AKI[9-10]。绘制ROC曲线，根据最大uCys C 预测新生儿死亡的最佳临界值界定有无肾小管损伤。以任意一次尿液检测的uCys C值大于最佳临界值水平定义为肾小管损伤。将存在肾小管损伤，但是无AKI（sCr 和尿量未发生异常），即uCys C(+)/AKI(-)定义为亚临床AKI。

1.3 统计学分析

应用SPSS 21.0软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验，两组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位数范围）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法检验。采用二分类logistic 回归分析影响危重新生儿死亡的因素。采用受试者工作特征（ROC）曲线及曲线下面积（AUC）评价uCys C对危重新生儿死亡的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本研究共收治251 例危重新生儿，排除5 例由于出院或死亡未收集到尿液的新生儿，共纳入246例，男136 例、女110 例，中位年龄 1.0（1.0～2.0）天，中位体质量 2.4（1.6～3.2）kg。其中30例（12.2%）在入住NICU 一周内发生AKI，男21 例、女 9例，中位年龄为 1.0(1.0～1.3)天，中位体质量2.0（1.3～3.2）kg。24例（9.8%）在入住NICU期间死亡。

2.2 临床资料比较

与存活组相比，死亡组新生儿体质量较低，危重症评分、MV、AKI、脓毒症、休克/DIC、MODS比例较高，第1次和最大uCys C/uCr水平均较高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 存活组和死亡组新生儿临床特征比较

采用二分类logistic回归分析发现，在校正体质量和危重症评分后，第1次uCys C（β=1.48，S.E.=0.38，OR=4.37，95%CI：2.06～9.27）和最大uCys C（β=1.56，S.E.=0.41，OR=4.74，95%CI：2.11～10.67）仍是新生儿死亡的独立危险因素（P＜0.01）。

2.3 uCys C对危重新生儿死亡的预测价值

通过绘制ROC曲线发现，第1次uCys C预测危重新生儿死亡的AUC 值为0.82（95%CI：0.73～0.91，P＜0.001），ROC曲线最佳临界值为1 265.0 ng/mg，灵敏度和特异度分别为79.2%和77.5%；最大uCys C 预测危重新生儿死亡的AUC 值为0.84（95%CI：0.76～0.93，P＜0.001），ROC 曲线最佳临界值为 1 558.0 ng/mg，灵敏度和特异度分别为95.8%和66.7%。见图1。

图1 第一次和最大uCys C 预测危重新生儿死亡ROC 曲线

2.4 基于uCys C 和/或AKI 诊断的4 组新生儿一般资料比较

以最大uCys C 预测危重新生儿死亡的最佳临界值1 558 ng/mg为界，uCys C水平＞1 558 ng/mg为存在肾小管损伤。246 例新生儿中，82 例（33.3%）在入住NICU 一周内发生了亚临床AKI。根据uCys C和/ 或AKI 将危重新生儿分成4 组：uCys C(-)/AKI(-)组、uCys C(+)/AKI(-)组、uCys C(-)/AKI(+)组、uCys C(+)/AKI(+)组。

四组之间体质量，危重症评分，NICU 住院时长，MV、MODS 比例、病死率的差异均有统计学意义（P＜0.05）。两两比较发现，亚临床AKI组的新生儿，体质量低于uCys C(-)/AKI(-)组和uCys C(-)/AKI(+)组；危重症评分高于uCys C(-)/AKI(-)组，低于 uCys C(+)/AKI(+)组；住NICU时间长于uCys C(-)/AKI(-)组和uCys C(-)/AKI(+)组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 基于uCys C和AKI分组的4组危重新生儿临床特征比较

3 讨论

近年来，在寻找替代或补充sCr 和尿量的AKI 早期生物学标志物方面已经取得了较显著的进展[11]。2013 年急性透析的质量倡议（acute dialysis quality initiative，ADQI）工作组建议将反映肾功能损伤的早期生物标志物与传统标志物联合使用，从而更准确的定义和分类AKI，并提出了亚临床AKI 这一概念[9]。针对成人危重患者的研究显示，基于血浆脑啡肽原诊断的亚临床AKI，与不良预后有关[12]。本研究联合uCys C和传统AKI诊断指标（sCr和尿量）筛选出亚临床AKI新生儿，且发现亚临床AKI与危重新生儿的不良预后有关。

uCys C是反映肾小管损伤的特异性指标。正常情况下，Cys C可以自由通过肾小球滤过膜，被近端肾小管重吸收后降解，且肾小管不分泌Cys C。所以，尿液中仅含微量的Cys C。当肾小管受到损伤时，Cys C不能被肾小管重吸收和降解，尿液中可检测到异常水平的Cys C[13-14]。本研究通过uCys C预测危重新生儿死亡的最佳临界值来界定有无肾小管损伤，从而在未诊断AKI的危重新生儿中，发现存在肾小管损伤的亚临床AKI新生儿。在246例新生儿中，通过sCr或尿量诊断的AKI新生儿占12.2%，而基于uCys C诊断的亚临床AKI新生儿占33.3%，提示通过uCys C的异常升高可筛选出潜在的亚临床AKI危重新生儿。

目前，关于亚临床AKI 与不良预后的研究主要针对成人[15-18]。相关研究发现，以尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）(+)/sCr(-)诊断的亚临床AKI 患者ICU 住院时长显著长于NGAL(-)/sCr(-)患者，亚临床AKI患者住院期间病死率是NGAL(-)/sCr(-)患者的2.8倍[15]。在一项针对心脏术后患者的多中心研究中，NGAL (+)/RIFLE 诊断标准(-)的亚临床AKI 患者住院期间病死率显著高于NGAL(-)/RIFLE(-)患 者[18]。本研究发现，亚临床AKI 组的新生儿，危重症评分显著高于uCys C(-)/AKI(-)组；NICU住院时长显著长于uCys C(-)/AKI(-)组和uCys C(-)/AKI(+)组。sCr和尿量在早期亚临床状态不会发生明显改变，通常不易引起临床医师的重视，从而错过最佳的治疗时机。目前报道的定义亚临床AKI的肾小管损伤标志物有尿NGAL、尿NGAL/铁调节蛋白-25、尿肾损伤分子-1 和血浆脑啡肽原[12,15,18]。本研究以uCys C ＞ 1 558.0 ng/mg定义存在肾小管损伤，同时sCr和/或尿量未发生明显改变的新生儿为亚临床AKI新生儿，结果显示此亚群具有更长的NICU 住院时长，病死率也相对较高，提示在sCr 或尿量未明显改变时的亚临床AKI，肾小管损伤生物标志物阳性可作为早期干预新生儿肾损伤的依据。

此外，在AKI 危重新生儿中，50%为uCys C(-)/AKI(+)。这一亚群新生儿有sCr 或尿量的改变，而无肾小管损伤生物标志物uCys C 的改变，提示可能存在肾前性AKI[19]，其肾功能的异常可能是由于肾灌注不足造成的可逆性改变，通常经补液后肾功能可恢复到正常[19-20]。然而，是否可根据uCys C(-)/AKI(+)和uCys C(+)/AKI(+)鉴别肾前性和肾实质性AKI有待进一步证实。

综上所述，基于uCys C诊断的亚临床AKI新生儿危重症评分较高，入住NICU时间较长，预后较差。