急性躁狂发作患者的冲动行为及护理

宋力 磨丽莉

南宁市第五人民医院，广西南宁市 530001

【提要】 急性躁狂发作患者精力旺盛、言语动作增多、行为鲁莽，容易发生冲动行为。冲动行为是急性躁狂症患者最常见的临床表现之一，而攻击行为是冲动行为中最常见的表现形式，常危害到他人的人身安全。本文就急性躁狂发作患者的冲动行为及护理研究进展进行了综述，旨为临床护理提供参考。

急性躁狂发作患者的主要临床表现为情绪高涨、兴奋话多、精力旺盛、动作增多、睡眠减少，患者自感脑子变灵活、人变聪明，说话夸大其词、眉飞色舞、兴高采烈，注意力不集中常随境转移，好管闲事，做事有头无尾，易激惹，无故发脾气，稍有不顺则暴跳如雷，甚至出现冲动行为或攻击行为[1-2]。攻击行为是指患者故意伤害周围人的躯体或破坏其他目标(如物体)的行为，会给患者、医务人员及病友带来人身伤害及严重后果。躁狂症发作患者的攻击行为发生率显著高于正常人，居精神疾病患者中的第二位，仅次于精神分裂症患者[1]。患者容易冲动的主要因素有：患者个性暴躁，既往有攻击史；患者不适应住院环境，医务人员管理方法不当激怒患者；合并精神病性症状的患者受到被害妄想、命令性幻听等影响；患者情绪高涨、行为鲁莽、兴奋躁动但治疗依从性差，欲外逃且不听从解释[3-4]。躁狂症发作患者的攻击行为是精神科病房管理最棘手的问题之一，患者的冲动或攻击行为往往难以预料，加强对患者攻击行为危险因素的评估，及时对患者的攻击行为进行有效干预是精神科危机干预的重要内容。本文就急性躁狂发作患者的冲动行为及护理研究进展进行综述，旨为临床护理提供参考。

1 确保住院环境安全

急性躁狂症患者由于精神障碍、辨认能力和控制能力差，行为盲目，他人对其稍有不同意见则发怒，容易产生攻击性行为，危害患者自身及周围人的安全。因此，对急性兴奋躁动的患者要尽量单间隔离，保持环境安静，避免其他患者围观吵闹以免增强患者的兴奋性、加重其行为障碍。患者的病房应远离活动厅，避免患者听到高亢的音乐或节奏感强烈的电视乐曲而兴奋躁动不安，乱喊乱叫或发生冲动及攻击行为[5-6]。要注意保持患者病房的空气流通、环境整洁，保持温度适宜。躁狂发作患者精神活动增加，常好管闲事，好打抱不平；常抱怨或小题大做，瞎指挥，若不按他的意愿行事则容易与人发生冲突，因此医护人员要尽量满足患者的合理要求，积极处理患者的诉求。患者在越是人多热闹的地方越兴高采烈，容易与围观者发生肢体接触或言语相互攻击而导致伤害事故的发生。尽量不让躁狂发作者们一起活动，减少患者间高涨情绪的相互感染可有效减少患者兴奋冲动行为的发生。对有强烈自杀企图的患者，要避免安排其在靠墙的床位，以免患者撞墙造成自身伤害；对其进行保护性约束时要定期巡查，避免自行松脱，要让患者的一切活动在工作人员的视线范围内[7-9]。在对患者进行护理干预时，态度要和蔼、真诚、严肃认真，与患者交谈时语言要温和，不要大声询问或大声催促患者，以免患者反感或抵触而导致攻击行为的发生。护理人员要时刻提高安全意识，加强病房物品的管理，定期对病区进行安全检查，包括检查门窗、病床、窗台及各个角落，收缴竹筷、饭勺、小玻璃片等能成为患者攻击工具的各种危险物品，确保病区安全。尽量减少强行约束患者，在患者出现高度激惹或兴奋时对其加以约束，易引起患者强烈抵触或反抗，易导致患者冲动伤人毁物。躁狂发作患者与精神分裂症患者不一样，前者情感高涨，自作聪明，趾高气扬， 大声讲话，高声唱歌，意见和要求多，如有时会声称自己是作家，要纸笔等，对其顺从、恭维、或劝说或可收到预期的效果；在患者拍打桌子、乱踢门等时，强行阻拦反而更容易激怒患者而造成其情绪失控、冲动或出现破坏行为，此时可暂时不理会，其发泄情绪后会自行平息。合并精神性症状的患者因受幻觉妄想支配，会有冲动行为，可给予药物治疗或暂时加以约束，以保护患者及他人的安全。

2 加强安全检查

要主动接触新入院患者，向其介绍住院环境及有关制度，帮助患者尽快适应环境，向患者介绍作息时间、注意事项，取得患者的配合，可有效减轻患者的焦虑等不良情绪，减少冲动行为的出现。对新入院患者进行安全检查时，要先做好解释工作，不宜强行检查；对不能带入病区的危险物品可让其家人带回或由科室暂时替患者保管，尽量满足患者的合理要求，尽可能避免患者产生激越行为。与过度躁动患者接触或交谈时，要耐心倾听，轻声细语与之交谈，不宜大声呼唤，同时仔细观察患者的情绪反应及言行变化，努力掌握患者的心理特点和精神行为问题。根据患者的心理问题，做好针对性的预防、心理疏导及各项日常护理工作。对兴奋、滔滔不绝的患者，要尽量用简短的言语交代患者，不宜与其进行过多的交谈，不能讽刺或嘲笑，不耐烦对待或不当接触会招致患者的攻击，要适当引导和转移兴高采烈患者的注意力，如让其熟悉其寝室或要求其放置好个人物品等转移注意力，终止交谈[1，10-11]。

3 精神病性症状护理

严重躁狂发作或双相躁狂发作患者往往合并有精神病性症状，患者在幻觉、妄想状态下出现不协调的精神运动性兴奋，受被害妄想或夸大妄想的影响，不信任他人、怀疑工作人员害自己，出现心理恐惧、精神紧张、愤怒，会出现突然冲动行为或暴力行为，对此要及时判断并加以处置。将有冲动、伤人、毁物行为史的患者安排在特设病室，密切监护；仔细观察患者的言语、行为和情绪变化，做好安全防范及日常护理工作[12-13]。处理冲动、有伤人毁物等行为的患者时，可用温和的语气对患者说，“你生气啦？请放下手中的物件，你有什么要求呢？我们可好好谈谈”；千万不能与患者正面对抗，而应一边稳住患者的情绪一边求援，待驰援人员到场后，可通过转移患者的注意力从侧面抢夺患者的危险物件，或共同约束患者；对患者进行单人安置，防止其与其他患者相互骚扰、攻击和伤害，注意观察受约束患者约束部位的血液循环。在对自我评价过高、夸大妄想或激情发作的躁狂发作者护理时，要首先做心理疏导工作，避免指责患者，更不能辱骂、约束、体罚患者，以暴制暴不利于控制病情，反而会引起患者的愤怒情绪及强烈的反抗；对躁动不安、大喊大叫，出现鲁莽行为的患者，要千方百计让其情绪平复，在确保安全的前提下做好解释工作，让患者认识到这是其病态的表现。对存在明显冲动行为先兆的患者，要及时向医师汇报，及时处置，避免激惹患者；对有幻觉妄想伤人、自杀或自伤风险比较高的患者应严密监护， 除请其家人陪护外，必要时采取保护性约束措施， 同时给予心理疏导、心理支持，或与医生沟通后积极进行药物治疗，以尽快控制其情感症状和精神症状。对存在关系妄想的患者，不宜与其低声交谈，以免引起患者的猜疑及攻击。躁狂发作患者的性欲亢进，有追逐异性、裸体行为，女护士要注意防范，不要单独与其接触，要尽量与男护士一起查房；对追逐异性及裸体的女患者，男护士要提防其搂抱及挑逗，预防其达不到目的时发生冲动行为、诬告或投诉。

4 日常生活及药物治疗护理

4.1 日常生活护理 急性躁狂发作患者话多、活动多、睡眠时间少，有时极度兴奋，经常滔滔不绝说话，整天忙忙碌碌，会消耗患者大量的体力及精力，若不及时补充水分易发生脱水；患者口干舌燥，容易烦躁不安而加重自身的行为障碍，因此要督促患者摄入足够的水分[6，10]。亢奋患者皮脂腺分泌旺盛、汗多、抵抗力下降易发生感染，护理人员要帮助其搞好洗脸、刷牙、洗澡、洗头及更换衣物被单等个人卫生，保持皮肤清洁。患者受精神症状的支配，常拒食拒药，及时对其进行鼻饲及注药可快速控制病情，缓解其精神运动性兴奋行为紊乱。部分患者兴奋躁动、不知饥饱、暴饮暴食、不注意饮食卫生，对这类患者要督促其按时进餐、定量进餐，保证营养物质的摄入。躁狂发作患者在用餐时会经常走动、大声喧嚷、反复提意见或给不愿进食的患者喂饭，会影响自身及其他患者进食，有时甚至与病友发生冲突，出现冲动行为，有条件时最好让其单独用餐。

4.2 药物治疗护理 急性躁狂发作患者无自知力、治疗依从性差、有潜在的藏药行为，要耐心对其讲明服药的重要性和必要性，发药时要认真观察患者的服药情况，在患者服药入口并咽下后才能离去；对服药后出现严重不良反应的患者，要及时通知医师及时处理。躁狂症患者思维活跃、反应敏捷、好管闲事，但对自身疾病缺乏正确的认识，担心治疗药物对身体有不良影响，容易产生焦虑、抵触情绪，甚至与工作人员作对，产生冲动行为，其行为缺乏目的性，容易伤害他人[14]。锂盐是治疗躁狂症患者首选的情绪稳定剂之一，可导致腹泻、呕吐等不良反应的发生，加上患者活动过度、多汗，极易导致患者出现低钠血症、锂盐中毒。锂盐中毒所致的中枢神经系统症状有意识模糊、对答不切题、口齿不清、手震颤、来回踱步坐立不安、步态摇晃欲摔等，及时给患者停药、大量补液、补充氯化钠及营养、补充足够维生素等可使病情很快好转，否则会导致患者意识障碍加重、尿便失禁、血压不稳或进入谵妄状态，甚至伤人、自伤等的发生。因此，对使用锂盐治疗的患者，要督促患者服药时用盐水送服；对出汗较多的患者要及时补充生理盐水，同时注意观察患者的大小便情况(多尿、腹泻等)[14-15]，确保患者的用药安全。

5 心理护理及娱乐

现代的康复理念是药物治疗与心理治疗、社会康复同步进行。心理护理能帮助患者减少焦虑抑郁情绪，改善睡眠，提高对疾病的认识及自我管理能力[16]。在急性期，可根据患者的症状、爱好、不同心理状态等特点采取不同的心理干预措施进行护理。通过与患者面对面的晤谈取得患者信任，在建立良好护患关系的基础上，为患者提供情感支持、建议、鼓励及解释等支持性心理护理服务，从而帮助患者适应环境、适应自我角色的变化，提高应对困难处境的能力[17-20]；鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极完成康复治疗任务。不良的认知与患者不合作、治疗依从性差及攻击行为的发生密切相关，心理护理能提高患者对治疗重要性的认识、改善自知力、提高治疗主动性，帮助患者建立良好的认知模式，调动患者的正性情绪，减少不良行为的发生。

通过健康教育，向患者宣讲精神卫生相关知识，能帮助患者了解躁狂发作的危害、治疗及康复；鼓励患者以积极的态度接纳自我，能帮助患者学会控制情绪及合理宣泄情绪，培养健全的人格，减少无故发脾气行为；给患者讲解整洁的着装、礼貌待人等在社交中的重要作用，能帮助患者搞好个人清洁卫生，学会整理内务、洗衣服等日常生活。

躁狂症患者计划多但做事常有始无终；爱热闹，精力旺盛，但情绪急躁；躯体常躁动不安，判断力及控制能力差，一旦不满则随意发泄情绪，甚至出现破坏、伤人及伤己行为。可安排患者参加一些小规模的工娱治疗活动和户外活动，使患者的精力和体力得到一定的宣泄和消耗，但要注意避免让患者参加大型的、热烈的活动。对患者从正面进行鼓励，能增强其自尊心，减少其自卑自弃行为；对言语多、激惹性高或不能接受劝告和说服的患者，让其参加轻松的文娱活动，如下棋、绘画、书法、写作、听轻音乐等，可转移其注意力，降低其兴奋状性，减少冲动行为的出现。

6 患者出走的护理防范

躁狂发作患者的特点是思维活跃、夸大其词、活动量增多、行为不顾后果，由于自知力缺乏，会千方百计出走。患者常会尾随工作人员，趁其不注意抢夺钥匙以便出走；常常鼓动其他患者闹事或合谋出走，经常找理由外出或在医院进行器械检查时突然逃跑。因此，对初入院的患者应严格进行出走行为的评估，采用出走行为评估量表进行评定。量表由既往有外逃病史、强制性入院、常在门口逗留、自知力缺乏等项目组成，总分超过15分的患者为出走高危患者。应将出走高危患者安置于重点房间观察，拆散、断绝其与同伙的联系，将他们分住于不同的病区；严格交接班制度，将情况向主管医生汇报以便抓紧治疗，在晚间给予患者镇静剂助眠；暂时不让患者参加户外工娱活动；加强对患者进行疾病健康教育，给患者播放轻松愉快的电视剧，为患者增加室内娱乐性活动。