112例血液透析患者带隧道中心静脉导管置入及使用情况分析

宛家奎 水润芝 李金玉 章凌云 汪成军 王群鸥 叶茵 邵珏

安徽省黄山市人民医院血液净化科，黄山市 245000

随着慢性肾脏疾病和终末期肾脏疾病患病率的持续增高，维持性血液透析患者数量持续增加。终末期肾脏疾病患者在进行血液透析治疗时，原则上应具有可以使用的自体动静脉内瘘或移植血管内瘘[1-4]。但美国肾脏数据系统显示，2012年美国终末期肾脏病患者血液透析采用带隧道中心静脉导管(TCDC)进行透析者约占全部血液透析患者的61%[5]，主要是因TCDC更适合于自身血管纤细、血管钙化严重或多次内瘘手术失败的患者。内瘘血管狭窄、堵塞而不能进行重建的患者，通常一般情况差，存在严重低蛋白血症、心功能极差不能耐受动静脉分流手术、有腹膜透析相对禁忌证、合并肿瘤预期寿命有限。以往临床上对维持性血液透析患者常使用不带隧道的中心静脉临时导管(NCDC)进行血液透析治疗，但极易发生感染和导管堵塞、滑脱，且需要频繁更换，而TCDC具有导管质地较柔软、血流量满意、再循环率低、感染发生率低、带管时间长等优势，因此越来越受到青睐。2015年1月至2017年12月，我院共为112例维持性血液透析患者进行了TCDC置入术或NCDC更换TCDC术，本文就患者的置管及使用维护情况总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年1月至2017年12月，在我院进行TCDC置入术或NCDC更换TCDC术进行维持性血液透析的患者共112例。纳入标准：自身血管纤细；血管钙化严重不能行血管内瘘手术；多次内瘘手术失败；内瘘血管狭窄堵塞不能重建；严重低蛋白血症；心功能极差；肿瘤患者，预期寿命有限。排除标准：血管条件较好，符合建立血管内瘘要求，无禁忌证。纳入分析的患者中男62例、女50例；年龄22～91岁，平均67.82岁；慢性肾小球肾炎患者19例、糖尿病肾病患者41例 、高血压肾病患者26例、其他肾脏疾病患者26例(包括多囊肾、尿酸性肾病、肾脏肿瘤、肾病综合征、微血栓性肾病、肝硬化失代偿期肾病、梗阻性肾病、剖宫产术后肾病、失血性休克性肾病等)。患者术前均行颈内静脉B超及心脏超声检查，颈内静脉直径≥6 mm。

1.2 TCDC置管 TCDC置管在有监护条件的手术室进行，患者首选局部麻醉，不能配合患者采用全身麻醉，术中进行心电监护。深静脉穿刺：首选右侧颈内静脉，次选左侧颈内静脉和股静脉。穿刺颈内静脉(位于胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成的三角内，颈总动脉外侧0.5～1 cm处)或股静脉(位于腹股沟韧带下方2～3 cm，股动脉内侧0.5～1 cm处)后送入导引钢丝，颈内静脉导丝插入深度为20～30 cm，股静脉导丝插入深度为40～75 cm。建立皮下隧道：根据穿刺点位置设计皮下隧道及皮肤开口，置入隧道器，做皮下隧道。将深静脉穿刺的导丝远心端穿过皮下隧道至隧道开口处，使用撕脱型扩张器经导丝送入深静脉，将导丝和扩张器一起退出血管并使软鞘保留在血管中，再经软鞘送入导管将软鞘一分为二撕开退出血管。导管置入后检测导管动静脉端是否通畅，不通畅者调整导管头端位置，通畅后固定导管卡；如调整后导管外露的部分较多，则切开皮肤包埋。根据管腔的容积，用肝素盐水(肝素总量为12.5～100 mg)封管。术后摄胸片或腹部平片查看体内导管位置及走形，要求经颈内静脉置入导管时导管头端位于右心房上端，经股静脉置入导管时导管头端位于第一腰椎上缘与第二腰椎下缘水平之间。必要时，在术中使用超声和超声造影技术实时确定导管尖端位置，精确放置TCDC导管[6]。NCDC更换为TCDC：从不带隧道导管外露的静脉端管腔中送入导引钢丝，将导管完全退出，后续步骤同TCDC置管。

2 导管置入及使用

2.1 导管置入情况 112例患者共进行124例次TCDC置管，其中新置入TCDC 103例次；NCDC更换为TCDC共9例次(右侧颈内静脉4例、右股静脉4例、左股静脉1例)；TCDC更换12例次，全部置管成功。

2.2 置管出血情况 置管过程中出血量≤15 mL者118例次，出血量>15 mL者6例次，出血最多者约30 mL。

2.3 导管的使用和维护 患者手术当天、术后第1天、术后第2天即开始使用留置导管透析，透析肝素用量及透析后封管肝素用量根据患者置管情况及凝血状况确定，将透析血流量由100 mL/min逐渐上调至250～300 mL/min，同时进行动静脉端互换查看血流量，如血流量始终<200 mL/min需查明原因，通过调整导管头端位置等，在血流量满意后固定导管。术后2周拆除导管隧道出口处缝线及静脉穿刺入口处缝线(伤口愈合差者适当延长拆线时间)。固定导管的缝线保持1个月，如果脱落或断裂则重新缝合固定。定时更换敷料。每次使用导管后用肝素或联合尿激酶封管。一般情况下通过改变患者体位来纠正低流量，特殊情况下使用反接技术来获得足够流量[7]。

2.4 透析血流量 124例次TCDC置入，导管透析流量>250 mL/min者116例次，导管透析流量<200 mL/min者8例次。对低流量导管，通过调整导管头部位置、退出或插入0.5～5 cm导管、导管打折时适当松解皮下组织后，患者的透析流量均满意。

2.5 导管留置时间及导管更换 全部导管留置中位数时间为10.5个月；更换导管17例次，其中因导管脱出10例次、因导管Y型分叉处开裂、漏血3例次、因导管感染2例次、因导管流量严重不足1例次、因自行剪断导管1例次。

3 讨 论

带隧道血液透析中心静脉导管的基本结构是借助一隔膜将导管分为互不交通的两个腔，静脉开口在前，动脉腔开口在后，动脉腔和静脉腔各自又有若干侧孔，以增加血流量。新型Palindrome带隧道导管(本研究所用导管类型)为对称“Z”型开口，因使用了独特的激光切割侧槽设计，动静脉端可以互换，重复循环率低，约为1%～2%。该型导管总长有36 cm、40 cm、45 cm不等，导管动静脉端容量相等。导管直径14.5Fr(4.8 mm)。导管中部距Y型分叉5 cm处有一个涤纶套供结缔组织长入，起到了固定导管和防止致病细菌从插管口处进入体内的作用，感染风险降低，使用寿命要明显长于中心静脉临时导管[8]。

将导管送入颈内静脉有两种方法，一是由引导导丝送入，一是由导管撕脱鞘送入。第一种方法的主要缺点为隧道入口处组织常常阻碍导管的置入，比较适合NCDC更换为TCDC或阶梯状导管的置入；第二种方法的主要缺点为导管头部缺少导丝引导，容易打折或误入其他分支血管，尤其是在股静脉操作，比较适合颈内静脉置管及Palindrome长期导管置入。由于下腔静脉有属支、左侧颈内静脉有两处拐弯，将上述两种方法结合起来尤其适合于股静脉和左侧颈内静脉置管[9]。先穿刺股静脉或左侧颈内静脉，置入心脏科专用导丝，在皮下组织扩张后送入撕脱鞘，退出撕脱鞘内支撑支架，将导丝保留在鞘内，再顺导丝将中心静脉导管导入，将导管沿导丝完全送入撕脱鞘，将撕脱鞘撕开抽出，再抽出导引钢丝。这种方法克服了单用导丝和单用导管撕脱鞘的主要缺点，但因为撕脱鞘逆止阀中卡着导引钢丝，逆止阀关闭不严会导致置管时出血偏多，可通过将撕脱鞘压瘪的方式加以解决。笔者采用该种方法为4例患者(左侧颈内静脉1例、右侧股静脉3例)置管获得了良好的效果。

美国国家肾脏病基金会建议，透析时间可能超过3周的患者首选植入TCDC[10]，但临床上常常先使用NCDC，在后期需要时再更换为TCDC。将NCDC更换为TCDC时应注意：(1)彻底消毒，包括导管、导管夹、肝素帽、皮肤穿刺入口；(2)置管时要抽出封管肝素；(3)经静脉接口置入导丝要足够深，防止退出临时导管时导丝也完全退出；(4)退出导管后，再次彻底消毒皮肤入口；(5)原导管皮肤出口处如有感染应新做切口，经切口分离暴露导丝，再次清洗消毒导丝。

导管脱出或导管Y型分叉处开裂、漏血的患者需更换新的TCDC。早期笔者在更换TCDC时，先在原导管位于颈内静脉穿刺处做切口，游离出导管，用血管钳夹闭导管外露部分，在血管钳远心端剪断导管弃掉，再以另外一把血管钳夹住导管管腔壁，放开第一把血管钳，将导引钢丝从管腔送入，确保送入后再将残留的导管顺导丝退出，动作轻柔，待导管完全退出后压迫切口调整导丝的深度。但这种操作过程存在导管残端脱入上腔静脉的风险，刘金祥等[11]曾报道1例类似事件。后期笔者更换了退管方法，对皮肤入口卡夫脱出至隧道口的病例，在外露的隧道导管上剪断导管，经隧道管腔置入导丝；对卡夫固定在皮下的病例，在卡夫处做切口游离出卡夫，在卡夫外侧端剪断导管，从隧道管腔置入导丝，将残留的导管顺导丝退出，动作轻柔，待导管完全退出后再压迫原颈内静脉穿刺处并调整导丝的深度。经上述两种方法处置后，导丝还在原皮下隧道中，可根据新隧道的走形在原颈内静脉穿刺点皮肤切口附近做切口，经切口分离暴露导丝，将远心端导丝从切口挑出，可避免残留的导管滑脱进入颈内静脉。

在日常使用中，仔细观察皮下隧道口和外露部分导管，查看隧道口有无红肿，局部有无压痛及分泌物；术后2周拆除隧道出口处缝线，若固定导管的缝线从皮肤上脱落后没有从导管固定翼上脱落，则需及时将其拆除以避免皮下组织感染或导管感染。可通过向导管内持续注入尿激酶溶液或用尿激酶和肝素溶液封管溶解血栓；应用阿加曲班可预防半永久中心静脉导管血栓形成，效果良好，安全性高，长期应用还可减少炎症反应[12]。目前使用的新型导管在材料和导管结构设计上得到了进一步的改进，使用Palindrome H新型肝素涂层导管可以明显降低导管阻塞的发生率[13]。