癫痫性精神障碍患者的暴力行为及护理

曾榕 磨丽莉

南宁市第五人民医院，广西南宁市 530001

【提要】 暴力行为是癫痫性精神障碍患者常见的表现之一，患者的暴力行为具有突发性、残暴性、盲目性以及反复性的特征。正确对癫痫性精神障碍患者的暴力行为进行评估并加强护理、防范, 才能确保患者及周围人群的安全。

癫痫性精神障碍是指一组反复发作的因中枢神经元突然异常放电导致的精神障碍，患者的精神症状表现多样，可表现为感知觉、思维、记忆及情感等方面的障碍，如心境恶劣、精神运动性发作、精神分裂症样发作、人格改变以及行为紊乱等，其中以脾气暴躁、病理性激情、冲动伤人及自伤自杀等暴力行为最为常见，也是患者最危险的临床表现之一[1-2]。癫痫性精神障碍患者的暴力行为是指患者在精神症状或意识障碍的影响下的突发性伤人毁物或自伤自杀等冲动行为，是患者在愤怒、敌意、憎恨和不满等情绪支配下，对他人或自身或其他物品所采取的破坏性攻击行为[3]。大约53.79%的癫痫患者会发生暴力行为，这是癫痫患者肇事肇祸的危险因素之一[1]。癫痫患者暴力行为的发生与其癫痫发作频繁、智能受损、合并精神症状、有暴力史、个性改变、有暴力行为家族史等因素相关。加强对癫痫患者的治疗，加强对其暴力行为的评估、护理及管控，才能确保患者及周围人群的安全。

1 癫痫性精神障碍患者的暴力行为特点

癫痫性精神障碍患者受精神症状的影响，缺乏自知力，不认为自己有病，拒绝服药或突然停药易引起癫痫发作或发生癫痫持续状态而出现冲动伤人或自伤行为，危及患者自身及他人生命安全。患者的冲动行为缺乏理智，其凶杀、伤害、破坏及自杀行为等暴力行为最为突出,具有突发性、盲目性和残酷性及不可预测性。患者因癫痫反复发作致脑功能紊乱，有时仅仅是一时的冲动或出现癫痫发作性谵妄状态而发生暴力行为，缺乏动机，小事情也可成为患者施暴的导火线；患者身边的任何物品如碗筷、座椅、皮鞋等均可成为患者的暴力工具，随手而得，其暴力行为防不胜防，有时出现咬人、踢人、抓伤人、掐人颈部等行为。患者发生暴力行为的主要原因及相关因素有：(1)患者受到幻觉、妄想支配，存在被害妄想，认为亲人或周围人嘲笑他、害他，其施暴对象以亲人、邻居或工作人员多见。(2)长期癫痫发作导致患者个性改变，自私自利，对人冷淡，心胸狭隘，报复心理强烈，一旦达不到自己要求则施暴。(3)患者既往有暴力行为史则再次发生暴力行为的机会较高。(4)脑电图明显异常、脑电图长期痫样放电、癫痫频繁发作是患者发生暴力行为的高发因素，尤其是癫痫发作伴意识障碍患者，其暴力行为发生率更高。(5)患者出现幻觉妄想等精神症状也是其发生暴力行为的危险因素。(6)合并智能障碍、认知功能障碍也是患者施暴的危险因素。(7)意识障碍、判断力下降、病理性激情、自我控制能力差、生理本能亢进患者容易冲动、攻击他人[1，3]。

2 癫痫性精神障碍患者的暴力行为评估

应从患者的病史、既往史、个性特点、临床表现(癫痫发作、精神病性症状、智能等)、治疗情况以及基础生活情况等多方面对患者的暴力行为进行评估，以量表评估结果作为参考。可采用暴力危险因素筛查量表(共10项危险因子，包括暴力史、攻击行为或言语、被害妄想或命令性幻听等精神症状等)对患者的暴力危险因素进行筛查，判断患者的暴力危险程度，参考暴力危险等级，预先做好暴力行为防范，杜绝意外事件的发生。患者存在下列表现时预示其暴力冲动行为可能发生，必须及时处置：(1)出现打人、向人吐口水、破坏物品等攻击行为。(2)言语攻击或威胁他人，高声喊叫，质问他人或有针对他人的威胁动作。(3)出现兴奋躁动、来回踱步、握拳、表情愤怒、眼光凶狠等精神运动性兴奋或躯体动作增加现象。(4)处于愤懑不满、牢骚满腹、质疑对方、拒绝治疗等情绪高涨状态[3-4]。

3 癫痫性精神障碍患者的安全护理

3.1 环境安全护理 (1)接待新入院患者态度要和蔼，要耐心倾听、解释，打消患者顾虑，缓解患者的紧张和敌对情绪；加强对新入院患者的安全检查，包括物品、穿戴的衣服及鞋子、口腔、指甲等，尽量全面而仔细。患者由于受被害妄想的影响，有可能将刀片藏于内裤中，故对其进行检查时应注意防范，以免患者突然冲动被伤。(2)做好病区危险物品的管理，物品尽量从简, 凡能成为患者伤人或自伤工具的物品，包括能独立移动的椅子、热水瓶、比较大的汤碗、鞋带、带跟的皮鞋等均不宜带入病室，以避免患者在癫痫发作或精神症状支配下，危及自身及他人安全。(3)保持病区安静，条件允许时单间隔离患者，避免嘈杂、刺耳、吵闹声音刺激患者；病房的光线要尽量柔和，避免强烈光刺激引起患者癫痫发作。(4)患者智能受损，行为的控制能力差，暴力行为倾向性高；患者人格改变，容易偏激或多疑猜疑，易激惹及冲动，尤其是处于病理性心境恶劣状态时，其冲动伤害行为的发生率高。因此，对待患者的行为障碍，不能直接批评，更不要与其理论，要尽量满足其合理要求，想方设法稳定其情绪，及时疏散其他病友，保护他们的安全。(5)面对患者的挑衅，要注意寻找逃生通道避让或按紧急呼叫铃[5]，必要时对患者进行约束或药物镇静。(6)既往有暴力行为史的患者，其再次发生暴力行为的风险非常高,要时刻高度警惕, 严加防范。(7)对单间隔离的患者，要嘱咐其陪护家人严密观察，注意防范，夜晚不宜关起房门，以减少家人受伤害的可能。(8)对有敌对情绪、疑心重的患者，不要长时间与其对视，要注意与患者保持一定的距离(至少有一手臂远的距离)和角度；不宜单独接触有暴力危险的患者，若需接触，自己所处的位置应便于撤离，事先采取防控措施[6]。

3.2 癫痫发作的护理 患者服药不规律，随时有癫痫发作的可能。护理人员在病区内要随身携带压舌板，在患者癫痫发作时将压舌板垫入其口中, 防止咬伤口唇或舌头。患者抽搐时，注意保持患者安全，观察发作时间，及时给患者用药终止其癫痫发作，同时及时疏散其他患者。对拒食或拒药的患者，给予插胃管注药，避免患者癫痫频繁发作，导致脑缺氧加重脑损害、功能紊乱及行为紊乱而发生暴力行为[7]。

3.3 自杀行为防范 癫痫性精神障碍患者自杀行为发生率比较高，约为常人的5倍，其自杀行为突发, 可发生于任何时间；自杀方式多样化，任何工具物品均可成为其自杀的工具，防范有一定的困难。患者的自杀行为与如下因素有关：(1)癫痫为慢性迁延性疾病，患者思想负担重易产生心理反应，患者会因情绪抑郁焦虑、悲观厌世、躁动不安或失眠等而自杀。(2)癫痫发作导致患者脑部损害、人格改变，自我控制能力差，遇事容易冲动而自杀。(3)患者受到幻觉妄想的影响，癫痫发作时意识模糊导致自杀行为发生。癫痫发作频繁预示着患者具有自杀行为高风险，自杀行为与患者脑部受损，神经递质紊乱(例如5-羟色胺功能低下)有关。(4)抗癫痫药物或抗精神病药物的不良反应，会导致患者出现药源性抑郁或药源性焦虑而自杀[7-8]。护理要点：(1)及时给予患者药物治疗控制其癫痫发作，消除其精神症状，配合心理护理减轻患者的心理痛苦,消除其自杀意念。(2)做好护理巡查，严密观察患者病情以便早期发现患者的自杀行为或念头，及时干预。(3)请患者家人24 h陪护，这是预防患者自杀成功不可缺少的手段，家人陪护能及时发现或阻止患者的自杀计划或行为。(4)对自伤行为严重的患者给予约束，但要注意避免患者利用约束工具进行自伤；要定时更换约束患者肢体的位置，防止其肢体损伤或神经麻痹等的发生，同时给予患者心理疏导、鼓励、支持，消除约束对其心理的影响。

4 癫痫性精神障碍患者的饮食护理

做好饮食护理，可减少患者癫痫发作，减少患者冲动行为的发生。抗癫痫药物及抗精神病药物有可能会导致患者发生药物性肝功能损害，对此类患者应加强饮食护理，少量多餐，给予易消化及营养丰富的食物及足量的果蔬。对出现锥体外系不良反应的患者，要及时对症处理，加强饮食观察，予以特殊照顾，避免患者出现吞咽困难、噎食；对进食或吞咽困难的患者，给予鼻饲或静脉输液，以补充生理需要量、保证营养物质供应，预防患者脱水导致大脑功能障碍而诱发癫痫发作[3]。处于谵妄状态的癫痫发作者，其意识未完全恢复之前不宜喂食，防止误吸发生意外。指导、鼓励患者每日三餐定时定量进食，避免血糖波动而诱发癫痫发作或冲动行为的发生。给患者制定健康食谱，避免进食辛辣、过冷、油腻、刺激性食物加重患者病情，浓茶、含咖啡因饮料、抽烟、喝酒等会导致患者大脑兴奋而诱发癫痫发作。

5 癫痫性精神障碍患者的服药护理

抗精神病药物能引起患者发生震颤、流涎、肌张力增高、静坐不能、焦躁不安等躯体不良反应，要及时发现并报告医生给予对症处理，以提高患者的舒适感及服药依从性，避免患者因停药导致病情波动产生消极行为。抗癫痫药可致凝血功能障碍、血小板减少等不良反应[9]，因此要注意患者有无皮肤瘀斑、皮下淤血，牙龈出血等情况，注意观察患者有无恶心、呕吐、皮肤黄染、皮疹发生等情况。伴有躯体疾病的患者，更容易出现白细胞减少、肝功能损害、胰腺炎、视物不清、走路不稳等药物不良反应，会加重患者的不良情绪，要及时给予对症处理，避免患者因药物骤停而导致癫痫发作、精神症状复发。

6 癫痫性精神障碍患者的心理护理及疾病健康教育

心理护理及疾病健康教育可减轻患者的不良情绪及不良行为，减少暴力行为的发生[10-11]。精神障碍患者对住院的环境极为敏感, 适应能力差，人际关系紧张，情绪易波动,有强烈的自卑心理，社交功能受到严重影响，患者常伴有自伤、自残、自杀行为或攻击他人等不良行为及焦虑抑郁情绪。心理护理：(1)护理人员要真诚相待患者，积极与患者沟通，关心患者，给其提出建设性建议，帮助患者解决心理问题及实际困难。(2)帮助患者了解癫痫发作的原因、治疗、康复、药物副作用，提高患者的治疗依从性，避免患者擅自停药、私自减量，减少癫痫的发作，提高患者的自我效能及自我保护能力，减少暴力行为的发生[12-13]。(3)帮助患者学会倾诉及控制情绪，遇事保持平和的心态，避免情绪紧张、心情烦躁及兴奋，减少癫痫发作及冲动行为的发生，提高生活质量。健康教育：(1)帮助患者建立有益于健康的行为模式，积极消除影响健康的不良因素。(2)感冒、发热、便秘、缺氧、失眠或吵闹等不良刺激均可诱发患者癫痫发作，教育患者保持良好的日常生活行为，注意保暖、防止受凉、少去拥挤的公共场所、远离吵闹人群，避免感染及不良的刺激，规律作息，避免睡眠不足诱发癫痫的发作[14-15]。(3)让患者适宜参加工作和社交活动，提高心理健康状态[16]。但要注意活动及工作场所的安全,不让患者参加登高、游泳、驾驶等活动, 避免让患者单独在河边、火炉旁、高压线旁作业, 以免发生意外伤害。

7 癫痫性精神障碍患者的认知功能康复

患者认知功能障碍是产生暴力行为的主要原因之一，患者理解能力、沟通能力差，往往以不良行为代替语言、代替沟通，必须密切关注。计算机认知矫正(CCRT)治疗是采取智能化、系统化、程序化等人机互动方式对患者进行治疗的一种神经认知治疗模式，技术简单，患者容易掌握，能通过对患者进行记忆力、计划性、判断力、速度等方面的训练，改善患者的智能及认知功能，能明显改善患者不良行为，提高患者解决问题的能力，提高患者的睡眠质量[17]。体育锻炼能改善癫痫患者脑部血液循环，提高患者的记忆力及认知功能，帮助患者建立良好的行为习惯，避免暴力行为的发生[18]。对癫痫性精神障碍患者进行运动治疗的原则是让患者不感到过度疲劳，过度劳累会导致患者脑部乳酸浓度升高、脑内pH值明显改变而引发癫痫发作。认知行为疗法联合药物治疗能更有效地改善癫痫患者的不良认知及行为，改变患者的病态思维或不良行为模式，促使其改善不良情绪，重新建立正确认知，建立符合社会规范的行为模式[19-20]。