黏膜下注射辅助超声内镜在消化道黏膜下病变诊治中的应用概况▲

戚海萍 李滨

桂林医学院附属医院，广西桂林市 541000

【提要】 超声内镜(EUS)在消化道疾病的诊断分期中发挥着非常重要的作用，但在不同的条件下，EUS的诊断分期能力存在很大的差异。研究表明，黏膜下注射辅助EUS可以提高其对消化道疾病的分期准确率。黏膜下注射可在黏膜下层形成一个EUS下表现为低回声的填充垫，使黏膜和黏膜下层极容易区分，这对消化道黏膜下病变尤其是消化道早期肿瘤的诊断治疗有着极其重要的临床意义。

随着胃肠镜的普及，消化道病变的发现率显著提高，但胃肠镜对消化道病变的诊断准确率不高。超声内镜(EUS)的出现，使消化道病变的诊断准确率得到明显提高，同时能够对消化道病变进行起源层次定位，但总体准确率仍不高。随着技术的进步，出现了CE-EUS、EUS-FNA、EUS-FNB等一系列高准确率的消化道诊疗技术。消化道病变内镜下治疗与手术相比，具有创伤小、安全性高、便宜等优点，而对消化道病变进行术前准确的分期定位是确定能否选择内镜进行治疗的关键，因此提高消化道病变内镜诊断的分期准确率具有非常重要的意义。本文就黏膜下注射辅助超声内镜在消化道黏膜下病变诊治中的应用概况综述如下。

1 黏膜下注射概况

黏膜下注射常被用于内镜下治疗，如内镜黏膜下剥离术(ESD)、内镜下黏膜切除术(EMR)、经内镜黏膜下病变挖除术(ESE)、内镜全层切除术(EFR)、经口内镜黏膜下隧道病变切除术(STER)等。据统计，2018年全球约有480万胃肠道肿瘤患者，约340万患者死亡，胃肠道肿瘤约占全部肿瘤的26%，胃肠道肿瘤死亡占癌症相关死亡的35%[1]。 EUS自1980年问世以来，被广泛用于消化道病变的诊断和分期，与CT、MRI相比具有更高的诊断价值，尤其是在评估消化道恶性肿瘤的TN分期中具有不可替代的优异性[2-4]。但在不同的条件下，采用EUS对胃肠道肿瘤进行T分期的准确率差异很大[5-6]。为提高其诊断准确率，需要采用新的辅助技术，一些研究结果表明，黏膜下注射能够有效提高采用EUS诊断病变起源分层的准确率。

EUS下正常胃肠道管壁从外至内显示为“高-低-高-低-高”的五层回声结构,分别对应于最外层(浆膜或外膜)的反射(高回声带)、固有肌层的反射(低回声带)、中间层黏膜下层的反射(高回声带)、黏膜肌层的反射(低回声带)、最内层的黏膜层表面与腔内液体界面的反射(高回声带)。黏膜下注射辅助超声内镜操作，容易区分黏膜和黏膜下层，因为黏膜下层增加了低回声的盐水填充垫。常规EUS在黏膜下层呈高回声带，但在黏膜下注射液体后，EUS在黏膜下层呈低回声带，因此能很好地区分出黏膜与黏膜下层，使胃肠壁各层间呈现出清晰的分界。肿瘤病变与正常黏膜的回声增强，而黏膜下层的回声较低(液体填充)[7]，在黏膜下注射液体后可使病变与周围正常组织的回声差异变得更明显，因此与常规超声内镜检查相比，更易于判断病变的边缘和肿瘤的侵袭范围。

黏膜下注射可使用多种注射溶液，如生理盐水、纤维蛋白原溶液、右旋糖酐溶液、亚甲蓝、透明质酸、甘油等，临床上最常用的是生理盐水。生理盐水与其他注射溶液比较具有容易获得、便宜、安全，不影响组织病理学检查等优点。但是黏膜下注射生理盐水后消失快，在ESD、EMR下切除较大的消化道肿物时需要进行多次注射，较费时，因此临床上在ESD、EMR下切除较大的肿物时会选择一些存留时间较长的溶液。但对于诊断性操作，因操作时间不长，注射生理盐水即可[8-9]。

2 黏膜下注射在消化道黏膜下病变诊治中的应用

2.1 在食管黏膜下病变诊治中的应用 食管癌患者的预后取决于其肿瘤的浸润深度和是否已出现淋巴结转移。只涉及黏膜的表浅食管癌(T1a)其淋巴结转移概率约为0%～7%[10-13]，而浸润至食管黏膜下层的表浅食管癌(T1b)其淋巴结转移概率高达16%～27.5%[12-15]。Ⅰ期食管癌患者的生存率高达90%，但Ⅲ期患者生存率仅有10%左右[16]。在进行食管癌T分期上，EUS比MRI、CT更胜一筹，已成为临床的重要选择。然而，在不同条件下使用EUS对食管癌进行T分期的准确率差异颇大，对食管鳞状细胞癌进行EUS下分期， T2、T3敏感度相当高，而T1、T4不如人意，往往容易高估T1而低估T4[17]。Kim等[2]报道，采用EUS对食管癌进行T分期的准确率为60.3%～96.6%。采用EUS鉴别T1a和T1b分期的准确率较差，而对于早期食管癌而言，T1a分期是内镜下治疗和外科手术治疗的分水岭，T1a分期患者可以进行内镜下治疗[18]。对食管癌患者而言，食管切除术后的30 d死亡率为3.6%，并发症发生率高达47.7%[19-20]；而EMR术后的并发症发生率(1%～3%)和死亡率(0%)均较低，生存质量较高[21-22]。因此，提高T1a和T1b分期辨别率对食管癌患者治疗方式的选择和预后具有非常重要的意义。而黏膜下注射辅助EUS与常规EUS检查比较，能显著提高早期食管癌T1a和T1b分期的准确率，黏膜下注射生理盐水可充当声波对比增强剂，改变患者黏膜下层的声波信号特点，从而提高分辨率。

2.2 在胃黏膜下病变诊治中的应用 胃黏膜下病变多种多样，包括胃肠间质瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、神经内分泌肿瘤以及胃癌等。世界卫生组织的统计结果显示，胃癌是全球最常见的消化道恶性肿瘤之一，每年新增胃癌患者100万例，其发病率在全球恶性肿瘤中排第5位，在癌症死亡原因中排第3位，在亚洲、非洲、南美洲及其他发展中国家高发[7]。随着内镜技术的发展和肿瘤治疗技术的提高，胃癌患者的病死率有所下降，但5年生存率仍然很低[18]。准确分辨胃黏膜下病变特别是胃癌的T分期有利于选择正确的治疗方式(内镜下治疗、放化疗或外科手术治疗)对患者进行治疗。在国内外，EUS均被认为是诊断胃黏膜下病变较准确的方法，但易受溃疡、炎症、纤维化等的影响。文献[6，23-24]报道，EUS下对胃黏膜下病变进行T分期的准确率为42.6%～87.7%；荟萃分析结果显示，在EUS下对胃癌进行分期存在较大差异，T1的准确率为14%～100%，T2的准确率为24%～90%，T3的准确率为50%～100%，T4的准确率为25%～100%。一些研究结果显示，利用EUS并不能够很准确地对胃癌进行T1a和T1b诊断[18，25]。与常规EUS比较，黏膜下注射辅助EUS能够更准确地判断胃癌的浸润深度，提高T分期准确率，这对提高胃癌患者的诊治水平以及其他胃黏膜下病变的起源层次判断准确率有着重要的临床意义[26]。

2.3 在结直肠黏膜下病变诊治中的应用 EUS在下消化道疾病诊治中的应用主要是对结直肠癌进行分期，对血管病变进行评估，观察评估炎症性肠病患者肛周、直肠周围、盆腔累及情况以及治疗后的反应。NCCN临床指南建议，只有在结直肠疾病患者不能行MRI检查的情况下才行EUS检查[27]，因为EUS检查不能评估结直肠内部系膜筋膜或周围切缘情况，但EUS在下消化道的疾病诊断和治疗中仍有着不可替代的作用。荟萃分析结果显示，EUS下鉴别结直肠癌T1、T2分期的特异度和敏感度高于MRI检查[28]。一项包含499例直肠癌患者的研究结果显示，术前EUS下对直肠癌进行T分期的结果不理想，其准确率T1为50.8%，T2为58.3%，T3为73.5%，T4为44.4%[29]。直肠癌患者治疗方式的正确选择有赖于术前对肿瘤的正确分期，局部肿瘤切除仅适用于腺瘤和表浅T1分期的肿瘤[30]。目前，虽然尚缺乏黏膜下注射辅助EUS对结直肠黏膜下病变评估的相关数据，但从黏膜下注射辅助EUS能够提高T分期准确率的角度，可以推测黏膜下注射辅助EUS也适用于下消化道病变的判断。

3 小 结

超声内镜联合黏膜下注射检查诊断消化道病变的准确率高于标准的超声内镜检查，同时可大大提高诊断的敏感度和特异度，从而为患者选择正确治疗方式，避免不必要的创伤奠定了基础。这对消化道肿瘤患者的意义尤其重大，因为早发现并选择合适方式进行治疗对改善患者预后、提高生活质量有着不可替代的作用。超声内镜联合黏膜下注射将成为一项新的、有重大应用前景的技术在临床得到广泛应用。