外耳道复发鳞癌扩大切除胸锁乳突肌瓣修复术后脑脊液耳漏1例

黄何森,赵德安,岳江涛

1 病例资料

患者，男，46岁，因“右侧外耳道复发鳞癌术后创面难愈并溢液25 d”于2019年6月18日由耳鼻喉头颈外科转入烧伤整形科治疗。2012年患者出现右耳流脓,伴听力下降,当地医院诊断为右侧外耳道鳞状细胞癌。2013年1月全麻下行右侧颞骨次全切除+右外耳道成形术，术后恢复顺利。2019年3月到我院就诊，颞骨CT提示: ①右侧外耳道及鼓室内病灶，考虑术后鳞癌复发；②右耳术后改变。2019年5月28日收住我院耳鼻咽喉头颈外科，术前切取病理证实为鳞状细胞癌，全麻下行右侧颈淋巴结清扫+右耳复发癌扩大切除+右侧胸锁乳突肌瓣转位术。术后1周发现胸锁乳突肌瓣血运欠佳，部分坏死，右侧耳甲腔游离植皮坏死，右耳仍有少量脑脊液流出，遂转入烧伤整形科进一步治疗。专科查体：右侧面颊部呈周围性面瘫改变，右侧耳甲腔深部胸锁乳突肌呈不完全性坏死改变，耳甲腔残余3 cm×3 cm大小肉芽创面，右耳屏前一长约4 cm纵行伤口，伤口深部可见较多暗褐色坏死肌肉组织，伤口向颅顶延伸形成长约5 cm，深约2 cm的皮下窦道；颞下颌关节囊部分缺损，关节腔开放(图1-图2，目录后)。 诊断：①右侧外耳道鳞状细胞癌术后残余创面；②脑脊液耳漏；③右侧周围性面瘫( H-B分级5级，Fisch评分27分)。右耳残余创面定期换药，清洁创面培养肉芽。7月2日全麻下行术后残余创面扩创+颞肌瓣联合颞浅筋膜瓣转位修复术。向后掀起外耳廓,探查见：右耳窝内填充的胸锁乳突肌肌瓣远端变性坏死，颧骨后段裸露，颞下颌关节腔开放，颞骨鼓室盖骨质缺损约0.8 cm×0.8 cm，有脑脊液缓慢流出。术中暂定用含颞浅动脉的颞浅筋膜瓣翻转填充修复。沿颞浅动脉走行连续“Z”字形切开，于颞浅筋膜与头皮皮下脂肪间隙做锐性剥离，剥离出颞浅筋膜约12 cm×6 cm。剥离完成后发现颞浅动脉、耳颞神经干于前次手术中切断，无法行顶部颞筋膜翻折填充耳蜗内间隙修复脑脊液耳漏。遂以近枕部筋膜为蒂部,以近额部颞筋膜为远端设计旋转筋膜瓣,瓣长约12 cm,蒂部宽约5 cm,切开后见瓣远端能够无张力覆盖缺损处。于耳前颞肌起点处断开，形成宽3 cm、长6 cm的颞肌瓣,自颅骨骨膜表面掀起,远端血运良好，游离后逆时针旋转填充颞骨残腔，缝线结扎固定，形成的颞筋膜瓣向前下方顺时针旋转50°，无张力覆盖颞骨残腔、开放的颞下颌关节及周围外露骨质,缝线结扎固定。外耳郭复位缝合后耳甲腔残留约1.0 cm×1.5 cm皮肤缺损,于顶部头皮取薄中厚皮片，适当修剪后覆盖耳甲腔创面，间断缝合打包包扎。术后植皮成活良好，创面封闭。出院3个月后随访，病情稳定，无脑脊液漏(图3，目录后)。随访1年患者健在。

2 讨论

外耳道鳞状细胞癌主要表现为耳部漏液，其次为耳部疼痛，也常伴随耳部流脓、听力下降、面部瘫痪、口角歪斜、头痛等症状[1]。病理上以鳞癌最常见,本例面神经、脑膜受累归为T4期。治疗主要以颞骨次全切除术(同时行腮腺切除和颈淋巴结清扫)联合术后放化疗的综合治疗方案[2]。脑脊液耳漏源于鼓室盖或中颅底、后颅底骨性缺损，外耳道乳突腔与蛛网膜下腔存在沟通导致脑脊液流入外耳道而形成，可为自发性，或继发于创伤、慢性耳病(如外耳道炎)、肿瘤等。本例患者术前设想是将含有颞浅动脉的颞筋膜适当剪裁翻转，填充残腔修复脑脊液耳漏，但术中发现颞浅动脉于耳屏前已经被切断,术中改变方案行颞肌筋膜和颞肌的两个旋转组织瓣。为防止脑脊液耳漏通过咽鼓管、鼻咽从鼻腔流出，即鼻漏的发生，本例除了去除外耳道骨部后，用游离皮片封闭耳道外口外，对鼓室及咽鼓管鼓室口也用胸锁乳突肌、颞肌及颞浅筋膜填充，既修补了脑脊液耳漏，同时也修复了颞下颌关节囊缺损，同时注意术后采取安静卧床半卧位，适当抗炎及降脑压等必要的辅助治疗措施，最终取得较好效果。