单通道二期经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石的临床研究

韩利忠，李明明，黄 辰，李广永，高 裕，王 皓，李培军

复杂性肾结石是指肾结石较大伴肾部分肾盏或全部肾盏充满结石，或伴有解剖结构及功能异常所致碎石取石困难的多发性结石类型，主要包括鹿角型结石、孤立肾结石、马蹄肾结石、多发肾结石和巨大肾结石等。这一类型肾结石是临床泌尿外科治疗比较棘手的疾病之一[1-2]。2019版泌尿系结石治疗诊断指南明确指出,经皮肾镜取石术(PCNL)是复杂性肾结石患者治疗的首选方案[3]。然而PCNL治疗肾结石虽然有优势，但对于铸型结石、多发肾结石等需要建立多通道碎石取石，多通道可能致术后出血，使肾皮质功能受损。本院2018年8月-2020年11月采用单通道二期PCNL联合输尿管软镜下钬激光碎石术(RIRS)治疗20例复杂性肾结石病例，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组患者共20例，男11例，女9例，年龄 35～68岁，平均(46±8.5岁)。其中完全鹿角型肾结石8例，不全鹿角型结石7例，肾多发结石5例；左侧肾结石12例，右侧肾结石8例；合并肾积水4例，合并肾盂感染2 例，合并高血压 2例，合并糖尿病3例。术前术后肾功能采用血生化测定，术前均行彩超及CT尿路成像(CTurography，CTU)检查，术后拍片复查。排除标准：术前凝血功能障碍，严重心肺功能不全不能耐受手术；输尿管狭窄或严重扭曲无法进行逆行输尿管软镜手术操作者。

1.2 手术方法：每例患者均由2组有经验的医师进行手术，二期手术俯卧分腿位，一组经原通道进行PCNL，另一组行RIRS，相互协作完成。尿路感染患者根据术前尿培养结果予敏感抗生素治疗，余患者术前30 min预防使用抗生素。本组患者均采用静吸复合麻醉。

1.2.1 一期俯卧位B超引导下标准通道PCNL术：①人工肾积水建立，截石位，膀胱尿道镜，置入F5输尿管导管并固定于导尿管上，外接生理盐水持续滴入肾盂内。②标准通道的建立，患者俯卧位，在肾区腹部垫一软枕使腰背部成一平面，超声引导下在11肋间或12肋缘下，选择中上或中组后盏为目标盏，穿刺成功后置入导丝；顺穿刺导丝方向依次用筋膜扩张器从F8开始、F2递增，扩张至F18，推入F18的剥皮鞘，换用套叠式金属扩张器扩至F24，置入F24金属外鞘3碎石清石；置入肾镜，超声联合气压弹道碎石清石，尽量将主体结石清除。对于不易取的肾盏结石，不再建立通道手术。③术后常规留置F6双J管，留置F20肾造瘘导管，术后3～5 d复查肾、输尿管和膀胱X线片或CT。

1.2.2 二期单通道双镜联合手术：残留结石患者术后7～12 d行二期,俯卧位分腿式，经皮肾镜联合逆行输尿管软镜手术，2套泌尿影像显示系统，2组医师同台手术操作。①RIRS组医生，截石位拔除双J管，输尿管硬镜观察输尿管腔道及走行，置入0.035镍钛诺导丝，沿导丝推入F14输尿管导引鞘；同时用丝线固定于导尿管上，防止导引鞘脱落，无菌操作。改为俯卧位分腿式体位，奥林巴斯输尿管电子软镜检查肾盂、肾盏，注意本组患者体位改变，前后组肾盏变化，后盏肾盏为上位，前组肾盏为下位，将不易碎石的肾盏结石，可用套石篮放置肾盂内。对于较大结石用钬激光切割成小块状或粉末化(能量0.8～1.2 J，频率20～25 Hz)，利用肾镜的负压吸引，可快速清除软镜钬激光碎石粒，注意钬激光与PCNL碎石不能同时做工，防止损伤操作器械。②PCNL组医生，剪除肾造瘘导管，置入0.035导丝，沿导丝置入套叠式金属扩张器，推置F24金属鞘，置入肾镜；在肾镜观察导引下，可指示输尿管软镜进入上下盏，同时利用负压吸引器作用迅速清除输尿管软镜手术后的碎石块，相互协作，清石快，清石率高。

1.3 随访：患者术后出院前最后一次X线检查，1个月后双肾平扫CT检查，明确结石清石率，无症状的残留结石<4 mm为临床无意义结石；无残留结石和临床无意义的结石视为碎石成功。

2 结果

20例患者均未出现肾实质撕裂伤，无严重出血。高选择性肾动脉栓塞术，无输尿管断裂、黏膜撕脱、穿孔，无气胸、无胃肠等脏器损伤。2例患者一期术后出血，出血率为10%(2/20)。2例患者经过夹闭肾造瘘导管压迫止血保守治疗成功，术后12 d 成功完成二期手术。其余患者均选择7 d后进行二期手术，二期手术时无通道出血，视野清晰，输尿管软镜碎石取石顺利；术后出现2例感染发热，感染率为10%(2/20)，经过抗感染治疗，生命体征均平稳，痊愈出院，无脓毒血症发生。二期术后1例患者残留结石，经行体外碎石治疗治愈，术后清石率为95%(19/20)。

3 讨论

上尿路结石是泌尿外科常见病、多发病，而上尿路结石中的复杂性肾结石是泌尿外科医生处理较为棘手的疾病之一，正确的治疗手段是治疗的关键。从传统的药物、开放手术，到现在体外冲击波碎石、输尿管软镜、硕通镜及经皮肾镜等技术的发展，上尿路结石的治疗已经进入微创时代。如何严格掌握每种微创术式的适应证，降低并发症发生率，提高碎石效率，是摆在泌尿外科医生面前的难题[4]。标准通道碎石取石术，能集中处理大结石、铸型结石，混合动力碎石清石系统碎石效率高，清石速度快，然而对于多发散在的结石、鹿角型结石，要建立多个通道或加大肾镜的摆动角度，这就容易导致肾盏颈撕裂、肾皮质损伤等并发症[5]。PCNL是在患者腰部建立由皮肤至肾激活系统的手术通道，对肾、输尿管内结石进行碎石及取石。PCNL属于微创手术，因此具有创伤性小、术后恢复快、住院时间缩短、手术效果较好等优势[6]。输尿管软镜可弯曲导光束使其上下弯曲可达275°，并有主动弯曲和辅助弯曲功能，能方便地到达各个肾盏；对于大多数患者的结石，可探查到整个集合系统，无视野盲区，目前输尿管软镜已经被广泛应用于上尿路结石的治疗方法[7]。

近年来，部分学者开始联合PCNL和RIRS两项技术处理复杂性肾结石，即采用RIRS处理一期PCNL术后残留结石或PCNL无法寻找的结石，并将其击碎后冲至肾盂，或用套石篮将肾盏结石移至肾盂，再配合PCNL完成治疗。双镜联合应用充分结合了PCNL直接清除结石和RIRS可弯曲性的优势，既减少了因多通道导致出血风险，又提高了结石的清石率，为治疗复杂性肾结石提供了新的选择。有报道显示，微创经皮肾镜碎石取石术(MPCNL)联合输尿管软镜碎石取石术(FURL)治疗复杂性肾结石也有利于提升结石清除效果，减轻肾功能损伤[8]，这与我们的临床报道病例一致。但是，联合PCNL和RIRS治疗复杂性肾结石时机的选择，国内外尚无定论。本次研究根据术中术后患者的临床表现，认为一期术后7～12 d采用双镜联合手术较为适宜。原因如下：①一期术后留着D-J管1周可起到扩张输尿管作用，有利于二期手术输尿管软镜鞘的顺利置入，减少输尿管黏膜组织损伤；②一期操作通道往往有活动性出血，同时顺行或逆行RIRS会影响输尿管软镜的手术视野，二期手术时PCNL通道已成熟，RIRS视野清楚；③一期术后的引流，可降低肾盂内压力，减轻二期手术对机体的应激损伤。

联合PCNL和RIRS具有位置上选择的优点，一期单通道的设计，大多数选择中上后组盏，穿刺目标盏，有利于主体结石的碎石；结合二期双镜联合手术，能提高结石清除率，也具有操作过程中的确定，即手术需要2组医生、2套显示系统操作，手术过程繁杂。

综上所述，对于复杂性肾结石的处理，在一期手术主要将主体结石清除，术后7～12 d行单通道二期PCNL联合逆行输尿管软镜手术，以RIRS为主，主要清除肾盏结石、残留结石。PCNL联合RIRS治疗复杂性肾结石高效、安全，值得推广应用。