放血疗法对脑卒中后痉挛性腕背伸功能障碍患者的影响

林万庆，谢学敏，陈 斌，郑欣怡

福建中医药大学附属人民医院，福建福州350004

脑卒中属于脑部疾病的危急重症之一，其在发病、致残、致死、复发、经济负担等方面有“五高”的态势，是我国成年人首要致残和死亡病因［1］。随着医疗水平不断提升，脑卒中患者病死率呈逐年下降趋势，但其致残率却不断升高，脑卒中后由于上位中枢神经系统受损，对脊髓神经元兴奋性的抑制作用降低，造成肢体肌张力增高，约2/3脑卒中幸存者会遗留严重程度不一的功能障碍［2-4］，且恢复过程中病情多停留在痉挛阶段，进展较为缓慢，故痉挛性肢体运动功能障碍是脑卒中后最常见的后遗症之一［5］。近年来，许多学者十分关注痉挛性肢体运动功能障碍，相关治疗方法也较多，但对上肢肢体痉挛仍未有理想的控制方法［6-7］。临床研究发现，放血疗法可以降低脑卒中患者肢体肌张力［8-9］、改善其血液黏度及流动性［10-11］等，在痉挛性功能障碍方面具有独特疗效。放血疗法通过直接祛除“恶血”，使邪气外泄，气与血调，脉得以通，筋得以濡，关节得以屈伸，在操作上更具有简便快速、安全无副作用等优势。目前关于脑卒中后肢体痉挛研究的关注点多集中在上肢肩肘关节及手指部分，忽略了作为连接前臂与手的重要桥梁——腕关节。腕关节对上肢运动功能具有不可或缺的支撑作用，其功能约占上肢的3/5［12］，不仅在粗大运动中扮演重要角色，更是对穿衣、进食、书写等精细动作有着不可或缺的辅助作用。腕部长时间活动困难，不能伸展，甚至强握，将产生肌肉废用性萎缩等危害［13］。腕手部对应的脑运动功能区覆盖面较广［14］，脑卒中后诸多运动功能区受损，因此脑卒中后腕关节功能恢复较难。本研究以改善腕背伸功能为切入点，选取放血疗法治疗卒中后痉挛性腕背伸功能障碍，取得良好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1诊断标准 参照《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》中有关脑卒中的诊断标准［15］，并经CT或MRI检查确诊。

1.1.2纳入标准 ①年龄18～85 岁；②存在腕背伸功能障碍，经改良Ashworth 分级评定量表（modi⁃fied Ashworth scale，MAS）评估为1～4 级［16］；③病情稳定，意识清楚；④近期未使用抗痉挛药物治疗；⑤患者或其直系亲属知晓本研究方案，自愿参与并签署知情同意书。

1.1.3排除标准 ①非脑卒中引起的腕背伸功能障碍；②存在严重言语、视力、听力、精神障碍等影响治疗及评估；③存在重要脏器功能严重损害；④存在严重糖尿病、凝血功能障碍及出血性疾病；⑤施术部位有皮肤感染、破溃、肌肉坏死等；⑥存在心脏起搏器等置入性医疗器械；⑦孕期或孕后哺乳期妇女。

1.1.4脱落和中止标准 ①治疗过程中因各种原因退出或转院无法完成疗程；②治疗过程中出现病情加重或者严重不良事件等不宜继续研究。

1.2 一般资料

选择2020年7月—2021年1月在福建中医药大学附属人民医院针灸康复科及脑病科就诊的脑卒中患者70 例。采用SPSS 22.0 软件生成的随机数值平均分为对照组和试验组，每组35 例。2 组性别、年龄、病程、脑卒中类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究已通过福建中医药大学附属人民医院医学伦理审查（批准号：2020-047-02）。

表1 2组一般资料比较（）/［M（P25，P75）］Table 1 Comparison of general data between two groups（）/［M（P25，P75）］

表1 2组一般资料比较（）/［M（P25，P75）］Table 1 Comparison of general data between two groups（）/［M（P25，P75）］

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1对照组 给予常规内科治疗、康复治疗和针刺疗法。具体如下：

2.1.1.1常规内科治疗 参照2019 年《中国脑血管病临床管理指南（节选版）——脑出血临床管理》［17］及《中国脑血管病临床管理指南（节选版）——缺血性脑血管病临床管理》［18］，给予血压控制、血糖控制、调节脑循环、调脂、营养神经等。

2.1.1.2康复治疗 参照2019 年《中国脑血管病临床管理指南（节选版）——卒中康复管理》［19］，给予抗痉挛体位、关节活动度训练、痉挛肌肉缓慢拉伸等缓解肌肉痉挛。30 min/次，1 次/d，5 次/周，共持续治疗4周。

2.1.1.3针刺治疗 参照2017 年国家中医药管理局发布的《中风后痉挛性瘫痪中医诊疗方案》中关于腕背伸功能障碍的针刺治疗方案［20］，选取患手阳溪、阳池、大陵穴，其中阳溪穴直刺0.5～0.8寸，阳池穴、大陵穴直刺0.3～0.5寸，腧穴均施行平补平泻手法。30 min/次，1次/d，5次/周，共持续治疗4周。

2.1.2试验组 在对照组常规内科治疗、康复治疗的基础上给予放血疗法。放血疗法施术穴位同对照组针刺穴位。患者取坐位或仰卧位，使施术部位充分外露，以75%酒精棉签于目标穴位皮肤行常规消毒，操作时压手拇指按在放血点附近，刺手持2 mL一次性注射针头对准放血点快速刺入2～3 mm，随即将针快速退出，待其血液自然流出，停止时医师使用干棉签按压局部针孔，再以75%消毒棉签清理施术附近的血渍［21］。隔日1 次，3 次/周，共持续治疗4周。

2.2 观察指标

于治疗前及治疗4周后由专业医师进行以下指标评估。

2.2.1肢体痉挛状态评定 采用改良Ashworth 分级评定量表（MAS）评估患者肢体痉挛状态［16］，共分为5 级，0～4 级分别表示肌张力无增加、略微/轻度增加、较明显增加、严重增高、僵硬，等级越高，痉挛程度越严重。

2.2.2腕关节背伸功能 患者采取舒适的坐位或仰卧位，在被测肢体处于前臂中立位时，将量角器轴心置放于桡骨茎突，固定臂平行于桡骨，移动臂平行于食指桡侧，最终测量腕背伸关节被动活动度（passive range of motion，PROM）。PROM 越大，腕关节背伸功能越好。

2.2.3表面肌电图 采用表面肌电图（surface elec⁃tromyography，sEMG）评价患侧神经肌肉系统功能状态。参照《表面肌电图诊断技术临床应用》［22］操作流程，采用表面肌分析系统（加拿大Thought Technolo⁃gy 公司，FlexComp Infiniti SA7550 型）测量患侧被动状态下腕屈肌的积分肌电值（integrated electromyo⁃gram，iEMG）、均方根值（root-mean-square value，RMS）。

2.2.4上肢运动功能 采用简化上肢Fugl-Meyer运动功能量表（Fugl-Meyer assessment upper extrem⁃ity scale，FMA-UE）评价患肢运动功能［23］，主要包括反射活动、共同运动、分离运动、协调及速度能力等方面的评估，总分66 分，分值越高表明患侧上肢运动功能恢复越佳。

2.2.5疗效评价 根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》评价临床疗效［24］，分为痊愈、显效、好转、无效4 个等级。①痊愈：肌张力程度为0 级或降低2 级以上；②显效：肌张力程度降低2 个等级；③好转：肌张力程度降低1 个等级；④无效：肌张力程度等级无变化。

2.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布采用（）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布，采用［M（P25，P75）］表示，组内比较采用Wilcoxon 符号秩和检验，组间比较采用Mann-Whit⁃neyU秩和检验。计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 治疗完成情况

2 组治疗过程中共有7 例脱落/中止，其中对照组4 例（1 例自行退出、2 例未行常规康复、1 例畏针），试验组脱落3 例（2 例畏惧放血、1 例未完成规定疗程），最终对照组纳入31例，试验组纳入32例。

3.2 2组治疗前后MAS分级比较

与治疗前比较，2组治疗后MAS分级明显降低，且试验组降低程度更为明显，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组治疗前后MAS分级比较Table 2 Comparison of MAS grading between two groups before and after treatment

3.3 2组治疗前后PROM、FMA-UE评分比较

与治疗前比较，2 组治疗后PROM 和FMA-UE评分均明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，试验组治疗后PROM 和FMA-UE 评分均明显更高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组治疗前后PROM、FMA-UE评分比较（）Table 3 Comparison of PROM，FMA-UE score between two groups before and after treatment（）

表3 2组治疗前后PROM、FMA-UE评分比较（）Table 3 Comparison of PROM，FMA-UE score between two groups before and after treatment（）

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。Notes:Compared with before treatment,1)P<0.05;compared with the control group,2)P<0.05.

3.4 2组治疗前后iEMG、RMS比较

与治疗前比较，2 组治疗后iEMG、RMS 均明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，试验组iEMG、RMS 均明显更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组治疗前后iEMG、RMS比较（）Table 4 Comparison of iEMG，RMS between two groups before and after treatment（）

表4 2组治疗前后iEMG、RMS比较（）Table 4 Comparison of iEMG，RMS between two groups before and after treatment（）

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。Notes:Compared with before treatment,1)P<0.05;compared with the control group,2)P<0.05.

3.5 2组临床疗效比较

与对照组比较，试验组显效率明显更高，差异有统计学意义（P＜0.05）；而2 组总有效率无明显差别，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 2组临床疗效比较Table 5 Comparison of clinical efficacy between two groups

4 讨论

痉挛性腕背伸功能障碍属于中医“中风”后遗症之一，主要以偏瘫患肢腕部内侧屈肌占优势的拘急挛缩状态为特征，可伴有不自主收缩，日久废用或致肌肉萎软短缩，或伴随疼痛。巢元芳记载拘挛为“不得屈伸候”，认为该病是以筋脉拘急、关节屈伸不利等为主要症状表现。《灵枢·邪客》中对其病因病机也有明确记载，“邪气恶血……住留则伤筋络骨节……故拘挛也”，认为“邪气”与“恶血”对筋脉的侵犯，可使局部筋肉骨节的气血受阻，筋失濡养，进而发生关节痉挛，活动受限，故在临床诊疗时应以逐邪祛瘀、濡筋通络为治则。放血疗法最早见于《黄帝内经》，是中医学极具特色的一种外治方式，“刺出其血”的功效就是“无令恶血得入于经”［25］，故在腕部腧穴行放血操作，给邪以出口，借助血流因势利导，血出即邪出，痉挛则得以解除。

4.1 放血疗法可有效改善脑卒中后患者腕屈肌痉挛状态

本研究结果显示，与治疗前比较，2 组治疗后MAS 评级均明显降低，且试验组降低程度优于对照组，这提示放血疗法可有效降低腕屈肌痉挛状态。这可能与以下因素有关：①本研究选取阳溪、大陵、阳池等腕部腧穴，通过针刺、放血疗法等刺激以激发穴下经气，通调气血，且这3个穴位分别归属于手阳明、手厥阴、手少阳经，对应主“津”“气”“脉”所生病，由“穴”及“经”的效应发挥，进一步加强了气血的运行与对筋脉的濡养，从而改善脑卒中患者的痉挛程度。②痉挛发生在2 个关节衔接之处，根据“根结”理论可知经气在关节处最难循行跨越，须加以“强通法”治之。放血疗法是“强通法”的典型代表，是一种强刺激手法［26］，可直接放出瘀滞的“恶血”，并给“邪气”出口借势祛除，与本病中医病因、病机更为契合，在激发经气与畅通局部经络方面较常规针刺强度更大，对解除痉挛状态的作用更佳。③阳溪、大陵、阳池穴位周围分布着腕部肌肉的相关肌腱，通过针刺或放血疗法进行刺激作用可使局部肌张力较高的状态得到缓解［27］。放血疗法对血管壁的刺激作用及血液外流，改善了局部血管收缩及血流动力，局部微环境相应发生良好调整［28］，同时还会产生凝血、止血的生理性应答，对纤溶系统有更直接的激发和启动效应，既能改善全身血液供应，还对脑卒中的复发起到一定预防作用。此外，放血工具为一次性注射针头，其端部为斜面，具有常规毫针所不具备的轻微切割作用，对局部拘挛的肌纤维组织有更强的松解效果。

4.2 放血疗法可有效改善脑卒中后患者腕背伸关节活动度及肢体运动功能

本研究结果显示，与治疗前比较，2 组治疗后PROM、FMA-UE 评分均明显提高，且试验组提高程度更为明显，这提示放血疗法可以有效改善脑卒中后患者腕背伸关节活动度及肢体运动功能。这可能与以下因素有关：①人体四肢的正常活动依靠筋肉“束骨”“利关节”的功能，痉挛病位在筋肉，其失濡养则运动失常。阳溪穴位于气血较为充盛的阳明经络，可以濡养宗筋，大陵、阳池穴在“五行”中分属土、木，木主筋，土主身之肌肉，根据“同气相求”理论，针刺、放血刺激以上穴位可增援气血，以灌濡周身筋肉进而活利关节，提高肢体运动功能。放血疗法比常规针刺疗法更能“祛瘀生新”“养血活血”，形体得养后又可化生新的气血，对于肌肉力量的恢复有积极的促进作用。②正常的运动功能是肌力与肌张力协调均衡的结果，肌张力是肌力产生的前提，若肌张力过高会限制肌力发挥原有的运动功能，形成不可控的病理性固定运动模式，严重影响功能性动作的完成。针刺、放血疗法均可降低异常的肌张力并改善肌力，提高屈伸肌群间的协调性，通过刺激外周以诱发相应肌梭感受器兴奋，由反射通路逐步传至相应脑区，脑功能得以重建，促进上位高级中枢对下位低级中枢的正常调控，恢复腕部效应肌正确的运动模式［29］。此外，放血疗法因直接作用于血管壁并形成自然出血过程，肌张力下降的即时效应更明显，且不需要留针，利于及时配合康复抗痉挛训练，较普通针刺更为高效地促进分离运动的产生。

4.3 放血疗法可有效降低脑卒中后患者腕屈肌的异常收缩

与治疗前比较，2 组治疗后患侧腕屈肌在被动背伸状态下iEMG、RMS 均明显下降，且试验组下降更明显，这提示放血疗法能更好地降低患侧腕屈肌被动背伸下的异常收缩。iEMG 反映单位时间内参与的肌肉收缩时所输出的运动单位数量及放电大小的合计量，RMS 则是反馈一定时间内参与放电的有效值，并体现肌肉收缩的特性，被动运动下二者可以反映脑卒中后肌张力的大小及变化，且与肌张力呈正相关关系［30］。常规针刺和放血疗法对局部肌肉具有舒张作用，从而引起膜电位的直接改变，局部受到刺激后通过上传反馈系统，促使中枢的调控作用得以重新整合，发挥正常下传运动控制指令，使肌肉病态性收缩得以纠正，从而减少被动牵伸时参与活动的运动单位募集和发放频率，产生正常的肌电信号。此外，放血疗法因其对血管壁及血流具有双重的刺激作用，进一步加强了穴区局部以及远端的微循环，相应地减少了被动腕背伸时诱发出的异常收缩频率，能更好地发挥脑保护和舒张腕屈肌效应。

5 小 结

放血疗法可以改善脑卒中后痉挛性腕背伸功能障碍患者的腕部屈肌痉挛状态，减少肌肉的异常收缩，提高腕关节被动活动度和肢体运动功能，值得临床推广应用。但本研究仍存一些不足之处：如样本量较小、未进行出院随访等，下一步将扩大样本量，开展多中心随机化研究，并对出血量进行控制，加强随访，观察远期疗效等，为放血疗法治疗脑卒中后痉挛性腕背伸功能障碍提供更可靠的依据。