低频重复经颅磁刺激联合作业疗法对偏瘫型脑瘫患儿上肢功能的影响

包娜娜+刘超

【摘要】 目的：观察重复经颅磁刺激（rTMS）联合作业疗法（OT）对偏瘫型脑瘫（USCP）患儿上肢肌张力及运动功能影响。方法：将45例USCP患儿按电脑产生随机数字法分为对照组（n=23）和治疗组（n=22），对照组患儿接受常规康复训练及作业疗法，治疗组患儿在此基础上加用rTMS治疗。采用改良Ashworth分级（MAS）、Carroll上肢功能试验（UEFT）分别于治疗前、治疗后8周对两组患儿手功能恢复进行评估。结果：治疗前，两组患儿肘关节MAS、UEFT评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患儿MAS评分均低于组内治疗前，UEFT评分高于组内治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组MAS评分低于对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05），治疗组UEFT评分高于对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：rTMS结合OT可有效降低USCP患儿肌张力，提高其患肢运动功能。

【关键词】 重复经颅磁刺激； 偏瘫型脑瘫； 作业疗法； 肌张力； 运动功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.35.003 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）35-0005-03

【Abstract】 Objective：To explore the effects of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS） and occupational therapy（OT） on upper limbs function of children with unilateral spastic cerebral palsy（USCP）.Method：Forty-five children with USCP were randomly divided into the treatment group（n=22） and the control group（n=23）.The children in both groups received routine therapy and OT，while the treatment group received rTMS additionally.All children were measured by the modified Ashworth scale（MAS） and Carroll upper extremities functional test（UEFT） before and after the treatment.Result：Before treatment，the MAS and UEFT of elbow joint in two groups had no significant differences（P>0.05）.After treatment，the MAS of both groups were significantly lower than before treatment（P<0.05），the UEFT of both groups were significantly higher than before treatment（P<0.05）.The average MAS of the treatment group was significantly lower than the control（P<0.05），the treatment groups UEFT was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：rTMS and OT can effectively reduce the muscle tension of children with USCP and improve their upper limbs motor function.

【Key words】 Repetitive transcranial magnetic stimulation； Unilateral spastic cerebral palsy； Occupational therapy； Muscle tension； Motor function

First-authors address：Institute of Neurology，North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，China

脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）是临床常见而重要的疾病，治疗棘手[1]。流行病学资料显示，CP的患病率为2‰～4‰[1]，其中偏瘫型脑瘫患儿（unilateral spastic cerebral palsy，USCP）约占36%，临床较常见[2]。USCP严重影响患儿日常生活，妨害其身心正常发育，给家庭及社会均带来沉重的负担[3]。近年来，作业疗法（occupational therapy，OT）在USCP患儿康复中的作用已日益受到重视并广为应用；同时，重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation， rTMS）在CP患儿康复中也开始尝试应用，并取得一定疗效[4]，但目前鲜见两者相结合的临床研究。因此，本研究初步尝试联合OT及rTMS治疗USCP患儿，并观察其对患儿手功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年9月-2015年9月筆者所在医院康复医学科、儿科收治且符合上述标准的患儿45例，按电脑产生随机数字法分为治疗组和对照组，其中治疗组22例，对照组23例。治疗组：男12例，女10例，年龄13～68个月，平均（36.03±13.11）个月，均为右利手；对照组：男13例，女10例，年龄14～78个月，平均（36.64±18.14）个月，均为右利手。两组患儿性别、平均年龄、粗大运动功能分级系统（gross motor function classification system，GMFCS）评分等一般资料组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。所有入组患儿父母均对本研究知情，并签署知情同意书，该协议由川北医学院附属医院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）符合中华医学会儿科学分会小儿神经学组制定的USCP的诊断和分型标准[5]；（2）可以正确理解康复治疗师的指令并遵照执行；（3）具有选择性站立、行走等控制能力；（4）对所参与试验知情，并在家长陪同下签署知情同意书。

排除标准：（1）曾接受过选择性脊神经后根术、周围神经选择性切断术；（2）有关节固定挛缩或畸形；（3）上肢接受过矫形相关手术；（4）正在使用抗痉挛药物；（5）近6个月以来，接受过肉毒素注射；（6）体内有金属物或起搏器者；（7）有癫痫病史者；（8）随访脱漏，病例资料不完整者。

1.3 治疗方法

两组患儿均接受常规康复治疗，包括神经发育促进技术、推拿及物理因子治疗、作业疗法等。作业治疗主要包括：（1）应用bobath手法抑制异常运动模式，被动活动降低患肢肌张力，维持并扩大关节活动范围，对患肢重度痉挛的患儿采用上田手法降低肌张力；（2）选择性应用Vojta手法促进不会翻身和爬行的患儿学会翻身和爬行；（3）结合强制性诱导运动疗法强化治疗效果；（4）将玩具和游戏设计为作业活动，提高患儿参与治疗的兴趣；（5）对患儿进行进食、更衣、入厕等日常生活活动能力训练，改善生活质量。以上治疗每周5 d，共计3个月。

治疗组患儿在上述治疗基础上加用rTMS治疗。采用Medtronic公司生产的Magpro R30型磁刺激仪，MCF-75型圆形线圈给予刺激。治疗时患儿取卧位，调整线圈支撑臂的位置，使线圈正中对准患儿左侧或右侧前额叶（左右侧交替刺激，每次只对一侧进行治疗），给予1 Hz、30%rMT、60脉冲/序列、10序列/d、序列间隔1 s，连续4周（每周5 d）的rTMS[6]。治疗中由家长密切观察患儿一般情况和生命体征，若患儿有任何不适可立即告知并终止治疗。

1.4 评价指标

肘关节肌张力：采用改良Ashworth量表（modified Ashworth scale，MAS）进行评定。MAS是中枢神经系统损伤导致肌张力增高的经典评定方法，对疾病严重程度及预后预判有较高的应用价值。

上肢整体功能：采用Carroll上肢功能试验（upper extremity functional test，UEFT）评估患手整体功能。共有33个项目，能评定抓握、对指、侧捏、对捏、前臂旋前、前臂旋后、运用上肢放置物品和书写功能，可较全面评价上肢的整体功能[3]。

1.5 统计学处理

试验数据均采用SPSS 16.0软件包分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前，两组患儿肘关节MAS评分对比，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患儿肘关节MAS评分均低于组内治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗组MAS评分则优于对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

治疗前，两组患儿肘关节UEFT评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患儿肘关节UEFT评分均高于组内治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗组UEFT评分则优于对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

脑瘫是临床上常见而重要的一种疾病，是导致儿童肢体残疾的最常见原因[1]。USCP是常见的脑瘫类型之一，约占36%，患儿一般具有较好的步行能力，主要表现为单侧上肢功能障碍[7]。USCP的上肢功能障碍可严重影响患儿的日常生活、学习、社交及成年后职业选择，给患儿、家庭与社会均带来沉重的负担[8]。因此，如何提高USCP综合治疗水平，尽可能恢复患儿肢体功能始终是本领域研究的热点与难点。目前US的主要疗法包括：限制-诱导运动治疗（constraint-induced movement therapy，CIMT）、神经发育治疗、引导式教育、双手臂强化训练、神经肌肉电刺激、A型肉毒素注射和手术等[3]。CIMT是近年来治疗USCP的较新的方法，其理论基础来源于一系列关于猴子的动物实验研究，但其具体疗效尚存争议[9]。其余治疗方法普遍存在操作有创、技术复杂、治疗费昂贵，或疗效差、耗时长、副作用大等缺点。

OT是临床上应用最为广泛的USCP治疗方法，其疗效肯定，也常作为基础治疗与其他疗法结合应用[7]。rTMS是一种无创、安全性高、操作简易等优点的神经调控技术，目前已日益广泛地应用于神经、精神领域研究，并展示出了令人鼓舞的应用前景。受此启发，国内外已有研究者将其应用于痉挛性CP儿童治疗，并取得初步成效[4，10]。

基于上述背景，本研究将OT与低频rTMS联合应用于USCP患儿的康复治疗中，结果显示联合治疗在降低患儿患肢肌张力，改善上肢运动功能方面优于同期对照组（P<0.05）。

USCP患儿肌张力增高、肌肉痉挛是制约患儿功能预后的核心障碍，而及时、有效降低肌张力，是患儿运动功能改善的前提。众所周知，脑内神经递质系统从功能上大致可分为兴奋性和抑制性神经递质两大类，分别以谷氨酸和γ-氨基丁酸（GABA）为代表，正常情况下二者处于动态平衡中。USCP患儿在围产期大脑皮层等中枢神经组织受损后，患儿发育时中枢神经元的出芽再生明显受限，下行神经纤维数量和功能均下降，导致脊髓中发生纤维侧支出芽，与前角运动神经元或中间神经元建立异常增多的突触联系。因此正常的传入沖动可释放更多的兴奋性递质，导致运动神经元兴奋性异常增高，肌肉持续收缩，形成肌痉挛[11]。已有系列研究表明中枢神经系统损伤后出现肢体痉挛状态患者（如：CP等）脑脊液中GABA水平异常降低，而谷氨酸水平异常增高，提示USCP患儿肌张力增高可能与抑制性神经递质GABA水平异常有关[11]。另有研究报道，经低频rTMS治疗的急性癫痫大鼠模型海马区谷氨酸脱羧酶增多，提示低频rTMS可使大鼠脑内GABA表达上调[12]。据此推测，低频rTMS可通过调控脑内神经递质如GABA来发挥降张作用。此外，低频rTMS还有可能通过调节突触可塑性，调控大脑皮层兴奋性，调控离子通道或膜电位等发挥降低肌张力作用[13]。

综上，本研究结果显示OT与低频rTMS联合治疗可促进USCP患儿患侧上肢肌张力降低和运动功能恢复。由于本研究样本数量相对较少、观察时间较短，因此其结论尚需进一步研究并证实。

参考文献

[1]李晓捷，陈秀洁，姜志梅，等.实用小儿脑性瘫痪康复治疗技术[M].北京：人民卫生出版社，2009：6-7.

[2] Himmelmann K，Hagberg G，Uvebrant P.The changing panorama of cerebral palsy in Sweden.X. Prevalence and origin in the birth-year period 1999-2002[J].Acta Paediatr，2010，99（9）：1337-1343.

[3]徐开寿.限制-诱导运动治疗结合电刺激对偏瘫型脑瘫患儿上肢功能影响的对照研究[D].广州：南方医科大学，2012：1-8.

[4] Benini R，Shevell M I.Updates in the treatment of spasticity associated with cerebral palsy[J].Curr Treat Options Neurol，2012，14（6）：650-659.

[5]《中華儿科杂志》编辑委员会，中华医学会儿科学分会神经学组.小儿脑性瘫痪的定义、诊断条件及分型[J].中华儿科杂志，2005，43（4）：262.

[6]郭志伟，陈华平，母其文，等.重复经颅磁刺激对脑瘫患儿功能网络的影响[J].西部医学，2014，26（4）：435-438.

[7] Lidman G，Nachemson A，Peny-Dahlstrand M，et al.Botulinum toxin A injections and occupational therapy in children with unilateral spastic cerebral palsy：a randomized controlled trial[J].Dev Med Chil Neurol，2015，57（8）：754-761.

[8] Eliasson A C.Improving the use of hands in daily activites：aspects of the treatment of children with cerebral palsy[J].Phys Occup Ther Pediatr，2005，25（3）：37-60.

[9] Sakzewski L，Ziviani J，Boyd R.Systematic review and meta-analysis of therapeutic management of upper-limb dysfunction in children with congenital hemiplegia[J].Pediatrics，2009，123（6）：e1111-e1122.

[10]张丽华，张黎明，王璐怡，等.重复经颅磁刺激对痉挛型脑瘫患儿痉挛及运动功能的影响[J].中国康复，2015，30（3）：171-173.

[11]徐鹏，赵毅，张新.脑瘫患儿脑脊液氨基酸类神经递质的变化[J].吉林大学学报（医学版），2004，30（1）：117-119.

[12]杨德本，王莉，黄敏，等.重复经颅磁刺激预处理对毛果云香碱致癎作用及海马GAD65表达的影响[J].中国临床神经科学，2009，17（4）：337-340.

[13] Pell G S，Roth Y，Zanqen A.Modulation of cortical excitability induced by repetitive transcranial magenetic stimulation： influence of timing and geometrical parameters and underlying mechanisms[J].Proq Neurobiol，2011，93（1）：59-98.

（收稿日期：2016-08-16）