中低位直肠癌保肛术后患者排便功能与生活质量的现状及相关性研究

罗宝嘉 阳霞 陈春燕 郑美春

(中山大学肿瘤防治中心结直肠科 华南肿瘤学国家重点实验室 肿瘤医学协同创新中心，广东 广州 510060)

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率居于我国常见肿瘤的第5位，在全球范围内其发病率仅次于乳腺癌[1]。我国的直肠癌以中低位最多见，约占所有直肠癌的 70%～80%[2]。随着医疗技术的提高及新辅助放化疗的开展，肿瘤下缘距离齿状线2 cm以上的患者仍有较大可能获得保肛的机会，这使得直肠癌保肛手术的比例达到了62%～85%，且术后5年生存率达到了70%[3-4]。保肛手术虽较大程度地为患者保存了肠道的连续性，让术后患者可维持原有的排便方式，但术后肛门的排便功能值得关注。据统计[5]，有80%～90%的患者在保肛术后会出现不同程度的低位前切除综合征(Low Anterior Resection Syndrome，LARS)，即以便急、便频、大便失禁和排便困难等系列症状为主要表现的排便功能失调。既往研究[6-8]表明，排便功能失调的系列症状在术后早期尤为显著，且在很长一段时间内仍持续存在，严重影响患者的生活质量，甚至有部分患者选择再次手术，改行永久性造口。本研究旨在了解中低位直肠癌保肛术后患者的排便功能与生活质量现状，并探讨两者间的关系，为今后制定针对性干预方法提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用便利抽样法抽取2019年1月-2020年6月于我院排便障碍专科门诊随访的146例中低位直肠癌保肛术后患者进行调查。纳入标准：(1)年龄≥18岁。(2)经肠镜或病理确诊为中低位直肠癌(肿瘤下缘距齿状线2～8 cm)[9]且外科医生肛门指检预期能保肛。(3)经直肠癌前切除手术治疗(LAR 术式)、非造口术后或经直肠癌前切除手术治疗(LAR 术式)，并行临时性造口已还纳(即可经肛门排便)1个月以上[10]。(4)精神正常，有理解能力，能正常进行交流。(5)知情同意并自愿参与本研究者。排除标准：术前有其他影响排便功能的疾病史，如克罗恩病、肠易激综合征和溃疡性结肠炎等；伴有其它严重的躯体疾病或精神疾病。本研究已通过医院伦理委员会审查(审批号：GYX2018-006)。

1.2调查工具

1.2.1一般资料调查表 由研究者在回顾国内外文献[11-13]的基础上自行设计，包括人口学和疾病相关资料。(1)人口学资料：性别、年龄、最高学历、婚姻状况、职业状态、家庭人均月收入、医疗费用支付方式及居住地等。(2)疾病相关资料：肿物下缘距肛门距离、手术方式、造口情况、术前有无放化疗、术后并发症及肿瘤临床分期等。

1.2.2中文版LARS评分表 该评分表是由丹麦学者Emmertsen等[14]研制，主要包括排气失禁、液体大便失禁、大便频率、聚集性和紧迫性5个项目，总分42分。根据评分将患者分为3个等级，无LARS(0～20分)、轻度LARS(21～29分)及重度LARS(30～42分)。Juul等[15]在2014年进一步验证了LARS评分在国际范围内的趋同/区分效能和可靠性。曹玉兰等[16]于2013年对该表进行汉化，并对该量表的结构效度、内容效度和重测信度进行了初步评价。阎晶晶等[17]应用中文版LARS评分评估108例低位前切除术后患者排便失调严重程度，发现该量表敏感性为93.8%、特异性为76.7%，具有良好的信效度。本研究中用于评价直肠癌保肛术后患者的排便功能。

1.2.3癌症治疗功能评价量表(Functional assessment of cancer therapy-colorectal，FACT-C)(V4.0) 该量表由癌症治疗功能评价系统量表体系中共性模块的27个条目和大肠癌附加模块的9个条目构成，用于大肠癌患者生活质量的测定[18]，目前已被翻译成多种语言并广泛应用于多个国家。杨铮等[19]对量表中文版测试报告量表各个领域的重测相关系数均>0.76，除附加关注领域为0.56外，其余各领域Cronbach′s α均>0.80。FACT-C (V4.0)中文版由生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况和附加关注5个领域量表组成，共包含5个维度、36个条目，每个条目采用5级评分法，正向条目记0～4分，分别代表“一点也不”“有一点”“有些”“相当”“非常”，逆向条目则反向计分，条目得分之和为该领域的得分，领域得分之和为总量表得分，量表总分为 0～136 分，得分越高表明生活质量越好。

1.3方法 采用问卷调查法，先征得研究医院同意后，以现场发放和电子链接的形式向符合纳入标准的造口患者发放问卷。其中，以电子链接方式发放的问卷采用统一指导语向被调查对象进行解释(设置为需完整填写后方可提交)，请患者或在家属协助下填写完整后提交；现场发放的问卷也采用统一指导语进行解释，并现场回收。本研究共发放180份问卷，其中通过电子链接发放65份问卷，现场发放115份，共回收162份，剔除16份无效问卷，收回有效问卷146份，有效回收率为81.1%。

2 结果

2.1患者一般资料 146例患者中，男90例(61.6%)，女56例(38.4%)；年龄22～83岁，平均年龄(57.87±12.49)岁；最高学历：初中及以下71例(48.6%)，高中～大专52例(35.6%)，本科及以上23例(15.8%)；婚姻状况：已婚137例(93.8%)，离异、独居及丧偶9例(6.2%)；职业状态：在职41例(28.1%)，非在职105例(71.9%)；家庭人均月收入：<2 000元61例(41.8%)，>2 000元85例(58.2%)；医疗付费方式：全部公费16例(11.0%)，部分公费115例(78.8%)，全部自费15例(10.3%)；居住地：城镇98例(67.1%)，农村48例(32.9%)；家庭关系：好/非常好58例(39.7%)，一般73例(50.0%)，不好15例(10.3%)；肿物距肛门下缘距离：2～5 cm 50例(34.2%)，5～8 cm 96例(65.8%)；手术方式：开腹15例(10.3%)，腹腔镜131例(89.7%)；造口情况：未行临时性造口130例(89.0%)，临时造口已回纳16例(11.0%)；术前有放化疗者15例(10.3%)，无放化疗者131例(89.7%)；术后并发症：术后发生并发症13例(8.9%)，未发生并发症133例(91.9%)；肿瘤临床分期：I期26例(17.8%)，II期30例(20.5%)，III期90例(61.6%)。

2.2中低位直肠癌保肛术后患者的排便功能情况 中低位直肠癌保肛术后患者中文版LARS评分总分为(25.67±9.24)分，LARS评分表提示轻度和重度LARS的患者共112例(76.7%)，其中轻度LARS的患者60例(41.1%)，重度LARS的患者52例(35.6%)。LARS评分表显示，146例患者的每日排便次数为(5.31±4.61)次，提示中低位直肠癌保肛术后患者总体排便次数较多。LARS评分表各项得分情况，见表1。

表1 中文版LARS评分表各项得分情况(n=146) 例(%)

2.3中低位直肠癌保肛术后患者的生活质量情况 见表2。

表2 中低位直肠癌保肛术后患者生活质量情况 分

2.4中低位直肠癌保肛术后患者排便功能与生活质量的相关性 见表3。

表3 中低位直肠癌保肛术后患者排便功能与生活质量的相关性(r)

3 讨论

3.1中低位直肠癌保肛术后患者普遍存在排便功能障碍 本研究结果显示：中低位直肠癌保肛术后患者中文版LARS评分总分为(25.67±9.24)分，76.7%的患者LARS评分为中度和重度LARS，其中重度LARS的患者约占35.6%，提示患者术后普遍存在排便功能障碍，其中部分患者排便功能障碍较为严重。国外研究[20-21]显示，直肠癌保肛术后肛门功能障碍发生率>80%，且严重排便功能障碍的患者比例约为20%～50%；国内佟伟华[22]研究结果显示，直肠癌切除术后LARS的发生率为77.4%，与本研究的结果相似，但高于李雪峰[23]报道的66.6%和罗丽丹等[24]报道的64.9%。这可能与患者的具体治疗如手术方式的选择、新辅助治疗等有关。

从排便障碍的具体表现上看，患者每日排便次数平均>5次，约4.8%的患者每日排便次数>7次，近30%的患者伴有较严重的里急后重和排便急迫感，进一步提示，中低位直肠癌术后患者普遍存在排便次数较多、里急后重及排便急迫感等排便问题。而排便次数增多，导致患者肛周持续受粪水侵袭，反复擦拭摩擦肛周皮肤引起局部疼痛及破损甚至出血，增加患者痛苦感受，严重影响其正常生活[25],且持续性的潮湿状态易引发二次感染，加重患者痛苦。因此，针对直肠癌保肛术后排便次数较多的患者，应指导其正确的肛周皮肤清洁和保护的方法，做好日常防护，建议采取轻柔点式冲洗吸干水分的方法替代擦洗法，破损的皮肤可采用居家坐盆和造口保护粉以促进愈合。

3.2中低位直肠癌保肛术后患者生活质量处于中等水平 本研究结果显示：中低位直肠癌保肛术后患者FACT-C(V4.0)量表总分为(98.45±17.83)分，处于中等水平，低于蒋梦笑等[25]的研究结果。其中，生理状况维度得分最高，这可能与本研究中65.7%(96/146)的患者为术后6个月以上，其手术及放化疗等辅助治疗已完成，生理功能在逐步恢复，治疗副作用所带来的不适感、精力不济和被迫卧床休息等症状逐渐缓解有关；社会/家庭状况维度得分也较高，说明患者与朋友及家人关系较好，能从亲友中获得较大的支持，与本研究中仅约10%的患者认为与家人关系较差、不好有关。但值得注意的是，功能状况维度得分最低，原因分析为该维度主要体现的是工作和娱乐活动等方面的感受，如我能够工作包括在家里工作，我的工作包括在家的工作令我有成就感和我在享受我常做的娱乐活动。有研究[26]表明，低位直肠癌保肛术后由于大便失禁影响患者的生活和工作，让其无法回到曾经的家庭和工作中承担责任，感觉自己是个“没用的人”，部分患者甚至产生较为严重的负性情绪和自我封闭行为。本研究中约71%的患者为非在职状态且术后排便功能障碍的问题较为突出，排便次数较多、里急后重与排便急迫感等排便问题，使得患者需频繁如厕且易坐立不安，即使身处家中，也难以完成日常家务。

3.3中低位直肠癌保肛术后患者排便功能与生活质量呈负相关 目前，生活质量已被认为是影响结直肠癌患者预后的独立指标[27-28]。而直肠癌疾病本身及手术引起的生理及病理变化，必然会导致患者的躯体功能、生理功能及精神状态的改变，从而影响患者的生活质量[29]。保肛手术虽保存了肛门括约肌的形态，但其功能的好坏也直接影响术后患者的生活质量。本研究结果显示：患者LARS评分表总分及各症状得分与FACT-C(V4.0)量表总分均呈负相关(P<0.05),说明保肛术后患者的排便问题对其总体生活质量会产生明显的负面影响，即排便功能障碍越严重，患者的生活质量越差。与失禁问题(气体失禁和稀便失禁)相比，排便频密、排便急迫和里急后重与FACT-C(V4.0)量表总分的关系更为密切(r=-0.407～-0.287，P<0.001)。提示我们除了关注排便次数增多外，对保肛术后患者的排便感觉问题应更关注。因肿物位置原因，中低位直肠癌患者在术中保肛常需切除接近齿状线的部分直肠[29]，而该段直肠正是便意感受器集中分布区域，直肠的存储功能消失及黏膜排便反射失代偿伴随而来的直肠容量变小、感觉异常导致术后患者常出现排便次数多和排便急迫等问题[30]。既往研究[5,31]也发现，排便感觉障碍相比排便失禁，对其生活质量的影响更常见且更严重。排便急迫常使患者感觉便意强烈、难忍和坐立不安，需立即如厕，导致正在进行的工作或活动被迫暂停，多数患者为避免排便急迫所带来的尴尬和不适感而主动减少社交活动，被迫长居家中，严重影响其生活质量。

综上所述，中低位直肠癌保肛术后患者存在较为突出的排便问题，严重影响术后患者的生活质量。提示临床工作中，在患者接受保肛手术后，医护人员应尽早发现和动态评估患者的排便问题，尤其关注排便感觉，通过指导患者正确应对和进行康复训练[32]，降低其对生活质量的影响。