“一病一品”护理模式对社区糖尿病足患者治疗护理效果及认知水平的影响

张洪 张文广 于海兵 邢秋燕 王惠 王位琼 许振华 童芳

(1.广东医科大学护理学院，广东 东莞 523808；2.广东省深圳市龙华区人民医院，广东 深圳 518109)

糖尿病足(Diabetic foot,DF)是初诊糖尿病或已有糖尿病病史患者，足部出现感染、溃疡或组织的破坏，通常伴有下肢的神经病变和(或)周围动脉的病变[1]。据估计，我国>50岁糖尿病患者，DF发病率高达8.1%，且25%糖尿病患者在一生中会出现糖尿病足溃疡(Diabetic foot ulcers，DFU)，而糖尿病患者80%下肢截肢前出现DFU[2]。足病变严重可致患者肢端坏疽，是截肢及致残的主要原因，给家庭和社会带来了沉重的经济负担[3-4]。陈小芳等[5]研究表明，DF高危患者的足部自我管理行为水平普遍较低。DF护理具有重要的作用，良好的护理可有效改善治疗效果，阻止病情的进展，提高患者的生活质量[6]。目前，临床上多采用常规治疗及护理，因护理不具有个体性及高品质性，影响了护理效果。“一病一品”是一种新型的护理模式，为每种疾病塑造一个高品质特色护理项目，以达到提高护理质量的目的。本研究选取120例2型DF患者，分别应用常规护理及“一病一品”护理，结果显示，“一病一品”护理模式具有较好的护理效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月-2020年6月深圳市龙华区人民医院所管辖社区健康服务中心120例医院和社区因DF就诊，选择居家治疗的2型DF患者为研究对象，按照动态随机分组法分为观察组和对照组各60例。纳入标准：(1)符合“2020美国糖尿病指南:糖尿病诊疗标准”[7]中提出的糖尿病诊断标准，DF的诊断符合糖尿病足国际临床指南[8]中DF的标准。(2)糖尿病合并症≥1项。(3)DF分级为2级及以下。(4)生活能自理。(5)患者自愿参与本次研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)合并有严重心、脑、肝、肾等功能不全者。(2)合并有精神疾病或意识障碍者。(3)合并其他内分泌系统疾病者。(4)有学习障碍者。(5)近期口服影响内分泌药物者。(6)四肢残疾者。(7)3级及以上需要住院治疗或者拒绝参与本次研究者。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 例

1.2方法 2组患者均在门诊遵医嘱给予饮食、运动及药物等常规治疗。

1.2.1对照组 采取门诊和社区常规护理模式：(1)了解患者的疾病情况。(2)制定总热量，告知食物的组成和分配。(3)告知运动方式、运动量选择及运动注意事项。(4)按医嘱监测和调节血糖。(5)与患者多交流沟通，减轻患者精神紧张和焦虑的情绪。(6)口服用药和使用胰岛素护理等。重点加入DF护理，包括评估有无足溃疡的危险因素、足部观察与检查、足部清洁、预防外伤及促进肢体血液循环等护理措施。

1.2.2观察组 在对照组护理措施基础上加入“一病一品”护理模式，即为每例患者提供最佳的护理服务流程和护理方案，同时更加注重人文关怀护理服务的感知和体验，更加强调团队力量，更注重专科护理在社区护理中延伸，具体如下。

1.2.2.1成立护理小组 小组成员由6名高校内科护理学教研室教师(擅长教育方法和教学手段)和高年资的社区护士(丰富的社区护理经验)组成。小组成员需要进行DF相关知识(理论与操作)的培训，培训由糖尿病专科护士和内分泌科医师承担，并进行上岗前的考核。

1.2.2.2护理方案 患者入组后，护理人员对患者进行全面评估，重点找出主要的护理问题，并制定初步护理计划。护理计划执行前，必须由糖尿病专科护士审核，为每例患者量身定制个性化的护理方案。

1.2.2.3护理计划的实施 必须由小组成员共同监督、指导和研讨护理程序，体现集体的护理水平，从而确保护理质量。个性化护理为(1)饮食护理：教会患者用厨房秤及食物交换等份进行食物热量选择，同时尽量固定食物容器。建议患者精明膳食模式，强调食物的种类尤其脂肪能量不超过总能量的30%。通过短视频指导患者饮食，注重清淡饮食，进行每餐油盐摄入的监督，教会患者用柠檬和醋等代替食盐，指导先吃菜后吃主食。(2)运动护理：着重强调达标运动和运动时间。考虑患者兴趣爱好及是否有基础疾病等多方面综合因素，根据血糖峰值决定运动起始时间，强调每周达标运动(≥3次/周，≥150 min的中等强度运动)。(3)足部护理：在有氧运动基础上，加以足部按摩，主要体现在监督按摩或用红外线照射等改善局部血液循环，指导患者使用笔者[9]研发的Silverloy袜和鞋垫及糖尿病护理鞋等制动减压措施改善患者的护理效果。(4)心理护理：采用综合心理护理干预(考虑躯体因素和心理因素)加正念治疗，鼓励患者说出内心痛苦感受或不良情绪。(5)健康宣教：高校教师采用PPT展示、情景模拟、案例教学、互助教学及视频教学等教学方式和手段对患者实施健康教育。

1.3观察指标 观察2组患者的护理效果与血糖水平，并评价其认知水平及生活质量。

1.3.1血糖水平 包括糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)及餐后2 h血糖(2h PG)水平。

1.3.2护理效果 依据足部肿胀、肤色及溃疡面情况将其分为痊愈、显效、有效及无效4个等级。足部肿胀消失、肤色恢复正常、溃疡面完全愈合则为痊愈；足部肿胀且肤色有明显缓解，溃疡面缩小>70%为显效；足部肿胀且肤色稍有缓解，溃疡面缩小30%～70%为有效；不能达到上述标准为无效[10]。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.3.3认知水平 依据我院自制的DF知识问卷进行评价，问卷主要包括20个项目，每个项目均采用“是”“否”的形式，“是”记录1分，“否”记录0分，总分为0～20分，分数越高表明DF知识掌握越好。

1.3.4生活质量 采用糖尿病特异性生存质量量表(Diabetes Specific quality of life scale,DSQL)[11]进行评价，该量表是由1988年糖尿病并发症和控制试验(Diabetes complication and control trials，DCCT)小组的Jacobson等研制，后经学者[12]依据中国人群的特点将其进行改良，量表包括生理功能、社会关系、心理精神和治疗依从性4个维度，共27个项目，每项评分0～5分，分数越低表明生活质量越好。该量表具有较好的信效度[13]。

2 结果

2.12组患者干预前后血糖水平比较 见表2。

表2 2组患者干预前后血糖水平比较 mmol/L

2.22组患者护理效果比较 见表3。

表3 2组患者护理效果比较 例

2.32组患者认知水平和生活质量评分比较 见表4。

表4 2组患者认知水平和生活质量评分比较 分

3 讨论

全球每20 s就有1例糖尿病患者截肢；DFU患者年死亡率高达11%，而截肢患者死亡率更高达22%[14]。按照2019版国际糖尿病足临床指南中规定，Wagner分级中0级属于DFU的前期，即高危足。0级在DF防治中非常重要[15]。本次入组为DF Wagner分级0～2级患者，3～5级患者因病变较重需住院治疗，选取入组的患者DF症状较轻，治疗期间可以在家居住，在医院或社区门诊治疗。《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》最新指出，生活方式干预是T2DM的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终[16]。已有国内外学者[17-19]证实，切实有效的护理干预可有效缓解DF的疾病程度，提高治疗效果。现今，中国糖尿病患病人数有1.14亿，王志芳等[20]调研表明，在糖尿病社区管理中，专家认为需要大量的专业人员参与。而我国糖尿病专科护士少，非专科护士因糖尿病知识欠缺、操作不规范、健康宣教方法单调及内容宣讲不到位等导致护理效果不佳，严重影响糖尿病护理质量。因此，DF患者的专科护理理论及操作已成为护理人员最为重视护理项目之一。

3.1“一病一品”护理模式可有效控制血糖水平 本研究结果显示：干预后观察组HbA1c、FPG及2h PG等血糖控制水平指标显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。原因分析：根据血糖峰值制定运动时间，保证血糖水平稳定性和运动治疗的有效性，对DF治疗的临床效果有重要意义。

3.2“一病一品”护理模式可有效提高患者的护理效果 本研究结果显示：观察组护理效果优于对照组(P<0.05)，说明“一病一品”护理模式可有效提高患者的护理效果。原因分析为“一病一品”在社区糖尿病护理中具有以下优点：(1)保证社区护理与医院专科护理保持同质化，避免因专科知识不足造成护理不到位。(2)校院团队小组成员，具有丰富的社区护理经验和教育方法与教学手段，保证了护理措施正确，护理内容宣讲深入到位。(3)运动治疗个体化上，本研究力求运动达到的目标不仅是降低血糖，更要兼顾减少血糖波动，因为血糖波动大比持续高血糖对健康的危害更大。对入组的患者通过血糖监测，确定血糖达到峰值的时间，根据峰值时间，确定起始运动时间，例如患者血糖高峰值在餐后50 min，50 min以后就不能作为运动的起始时间，否则患者血糖波动幅度过大，应该把运动起始时间定在餐后30 min。随着病程的延长，胰岛功能会逐年减退，餐后出现血糖峰值的时间一定会提前，所以用动态血糖仪监测血糖峰值并确定运动起始时间，从而保证运动治疗的有效性。(4)足部护理中，观察组中高品质护理主要体现在监督按摩或用红外线照射等改善局部血液循环，指导患者使用糖尿病护理鞋等措施制动减压，从而降低足部压力并有利用抗感染治疗，进而改善患者的护理效果。纪丽等[21]的研究也表明合理应用减压技术,可有效改善局部组织的缺血缺氧,防止DFU的发生与发展，与本研究一致。

3.3提高患者的认知水平和生活质量 本研究中，干预后观察组认知水平高于对照组，DSQL评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。原因分析：(1)团队护理尤其教师加入，保证了与患者沟通的时间，更加注重人文关怀护理服务的感知和体验，可积极解答患者的疑虑。(2)心理护理改善了患者的负性情绪。(3)高校教师入组研究，采用其团队掌握的多种教学方式和手段为患者实施健康教育，对增加患者对疾病的认知起到了重要作用，提高了患者对疾病机制、治疗及护理等认知水平。(4)饮食护理通过食物交换等份、食物模拟搭配指导、短视频及微信视频指导患者饮食，注重监督患者清淡饮食，抽查发现患者依从性好，从而也提高了患者的生活质量。王璐等[22]建议加强医院与社区的合作，使院内个案护理服务延续至社区及家庭，为患者提供全程、专业化的疾病管理与照护。

综上所述，“一病一品”护理模式可有效控制血糖水平，改善DF患者社区治疗护理的效果，提高认知水平和生活质量，对以后社区护理、延续护理及家庭病床护理有一定借鉴作用。