ICU术后患者真实操作性疼痛体验与护士认知差异的调查研究

李娜 唐志红 许静 李传昊 姚锦淞 蒋语 杨彪 王跃 吴雪 曾印 汤筱花 邓婷婷

(四川大学华西护理学院/四川大学华西医院重症医学科，四川 成都 610041)

操作性疼痛是指以卫生保健为目的，在检查、治疗和护理过程中引起的急性、短暂性疼痛[1]。疼痛会让患者产生明显的应激反应，且患者对操作过程陌生，导致其疼痛、紧张和焦虑情绪会明显增强[2]。低效的疼痛管理会拉远护患之间的距离，降低患者的住院满意度。许多发达国家现已将传统的以医生和麻醉师为主导的疼痛管理模式转变为护士主导的综合疼痛管理模式[3]。但疼痛管理在部分医院尚未形成常规护理工作，疼痛管理不充分的现象仍普遍存在[4]。重症监护室(Intensive care unit，ICU)作为特殊科室，患者除常规术后疼痛及活动性疼痛外，其操作性疼痛更具普遍性和特殊性。国外学者Ayasrah[5]研究表明，患者操作性疼痛的发生率高达89.9%，医护人员原本认为普通的操作，实际上会给患者带来强烈的疼痛感受。目前，国内外学者[1,6]多针对烧伤及新生儿患者操作性疼痛的现状、评估方法和干预措施等进行了广泛的研究，但对ICU术后成人患者操作性疼痛的研究较少。加之在临床实践过程中，患者的大部分操作性疼痛评估多以医护人员的主观判断为基础，较少完整使用或未使用疼痛评估量表进行疼痛评估，导致医护人员认为患者的操作性疼痛评分和其真实的疼痛体验存在明显差异。因此，本研究拟在了解ICU患者真实操作性疼痛体验的基础上，为患者提供更具针对性且更为高效的操作性疼痛干预策略。现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取四川大学华西医院外科重症监护室(Surgical intensive care unit，SICU)2020年1月―2021年3月收治的210例术后患者及采用整群抽样法抽取该科室的65名护士为研究对象，本研究已通过四川大学华西医院伦理委员会批准[伦理批号：2020年审(1265)号]。患者纳入标准：(1)入住SICU 时间>24 h的术后患者。(2)静息状态下重症监护室疼痛观察工具法(Critical care Pain Observation Tool ，CPOT) 或疼痛数字评分法(Numerical rating scale,NRS)评分为0～3分。(3)自愿参与本研究。患者排除标准：处于深镇静状态(RASS镇静程度评估表≤-3分)；有慢性疼痛史及神经性疼痛史；有精神疾病史；行颅脑手术者，器官衰竭、抢救与濒死状态患者。护士纳入标准：(1)获得护士执业资格证书。(2)从事ICU临床一线工作满1年。(3)自愿参与本研究。排除标准：在ICU轮转、规培、进修和实习的护士。

1.2方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1ICU术后患者真实操作性疼痛体验问卷 在查阅国内外相关文献的基础上自行设计，包括(1)护士一般资料：性别、年龄、学历、ICU工作年限、职称、手术史及住院史、疼痛继续教育和学习情况及操作性疼痛培训情况。(2)患者一般资料：性别、年龄、学历、疾病类型、住院次数、入住ICU次数、急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ)、引流管数量、既往有手术史及慢性疼痛史。(3)操作性疼痛发生现状调查表：包括检查相关操作性疼痛(床旁CT检查、床旁胸片检查及床旁B超检查)、治疗相关操作性疼痛(动脉采血、静脉采血、痰液标本留取、测量血糖、外科换药、拔除引流管、皮试、皮下注射、肌肉注射、静脉注射、留置针拔除、辅助机械排痰、主动活动、被动活动、做间歇充气加压治疗、拔除气管插管及纤维支气管镜治疗)和护理相关操作性疼痛(吸痰、气管插管管口腔护理、一般口腔护理、更换CVC敷料、更换胃管胶布、翻身、安置尿管、拔除尿管、尿管护理、更换衣物及测量血压)3个方面。

1.2.1.2NRS疼痛评估量表 清醒患者采用NRS疼痛评估量表进行疼痛评估，该量表为 1～10分，0分为无疼痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10 分为严重疼痛，NRS量表的信度和效度Cronbach′s ɑ系数为 0.66，内容效度指数为0.67[7]。

1.2.1.3中文版CPOT疼痛评估量表 气管插管患者采用中文版CPOT疼痛评估量表进行疼痛评估，该量表有面部表情、肢体活动、呼吸机顺应性(插管病人)或发声(非插管病人)及肌肉紧张度4个条目，根据患者的行为反应进行评分，每个条目赋予0～2分，总分0～8分，分数越高表示患者疼痛感越强烈[8]。

1.2.2调查方法 (1)护士：调查员为6名经过操作性疼痛评估培训的临床护理人员，均熟练掌握中文版CPOT疼痛评估量表的使用、NRS疼痛评估量表及ICU术后患者真实操作性疼痛体验问卷的填写，由护士对以往工作中遇到的患者疼痛情况进行评分。(2)患者：采用上述调查工具对自身的疼痛情况进行评分。调查前先进行预调查(发放8份问卷，1 d后收回，通过对问卷填写的内容和填写信息进行双重匹配)，以检验研究对象填写内容的准确性和真实性。正式调查时通过问卷星的形式对研究对象进行调查，由2名研究者对调查的问卷信息进行搜集整理，第3位研究者对提取的数据资料进行校对，校队过程中发现问题时，立即对原始数据进行再次核查，以保证调查资料的准确性和完整性。本次调查患者共发放问卷220份，回收有效问卷210份，有效回收率95.45%，本次调查护士共发放问卷65份，回收有效问卷65份，有效回收率100%。

2 结果

2.1研究对象一般资料 (1)患者一般资料：210例患者中，男135例，女75例，年龄22～72(55.23±15.34)岁，学历：小学及以下54例、初中109例、高中或中专39例、大专及以上8例；疾病类型：急性胰腺炎101例、腹主动脉瘤21例、创伤35例、结直肠癌23例、其他病种30例；平均住院次数(1.78±1.53)次；平均入住ICU次数(1.31±0.55)次；APACHEII评分(19.41±2.33)分；引流管数量(3.22±1.02)根；既往有手术史者101例，有慢性疼痛史者10例。(2)护士一般资料：65名护士中，男11名，女54名，年龄23～44(31.61±4.46)岁；学历：大专6名、本科58名、研究生1名，ICU工作年限：1～5年者6名、>5～≤10年者23名、>10年者36名(与实际护士数量不对应)；职称：主管护师7名、护师57名、护士1名；存在手术史及住院史35名；疼痛继续培训参与率76.92%，涉及操作性疼痛培训情况16.92%。

2.2ICU术后患者真实操作性疼痛体验与护士认知差异情况 本研究结果显示：32项护理操作中，除一般口腔护理、更换CVC敷料、更换胃管胶布、尿管护理、测量血压、床旁胸片检查和床旁B超检查7项操作护士与患者真实的操作性疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，其余25项操作患者的真实疼痛评分均明显高于护士认为患者的疼痛得分(P<0.05)，护士低估患者操作性疼痛的发生率为78.13%(25/32)，护士和患者真实操作性疼痛得分比较差异无统计学意义占21.88%(7/32)。其中，引起患者疼痛强度最高的5项操作依次为：动脉采血、翻身、吸痰、皮试和拔除气管插管。检查相关操作性疼痛评分情况，见表1；治疗相关操作性相关疼痛评分情况，见表2；护理相关操作性疼痛评分情况，见表3。

表1 检查相关操作性疼痛评分情况 分

表2 治疗相关操作性疼痛评分情况 分

表3 护理相关操作性疼痛评分情况 分

3 讨论

临床实践过程中，疼痛是患者的一种主观感受，自身对疼痛的描述是最为准确、可靠和真实的。McCaffery等[9]研究指出，应将患者对疼痛的自我报告视为疼痛评估的金标准，这比患者因疼痛而出现的生命体征改变及表现出的行为改变更为重要。因此，评估作为疼痛处理的关键第一步，可为后续采取针对性的疼痛缓解措施提供信息[10]，还有助于医务人员评价患者的疼痛治疗效果[11]。但临床实践过程中，部分医务人员仍然忽视患者的真实疼痛感受，甚至在面对患者向其进行疼痛求助时，主要还是希望患者能忍耐疼痛[12]。且多数患者存在错误的疼痛管理理念，认为操作性疼痛“能忍则忍”及该类疼痛在医疗保健行为中是不可避免，加之担心止痛药物带来的不良反应及增加医务人员的工作负担，未能主动报告疼痛感受[13]。因此，在实施疼痛护理前，应纠正患者错误的疼痛管理理念，鼓励患者积极报告疼痛感受，并对患者做好健康宣教，告知患者积极、有效的镇痛治疗可有效改善住院期间的生存质量和促进其身体康复进程[13]。

3.1护士认为患者的操作性疼痛与其真实操作疼痛体验存在显著差异 本研究结果显示：32项护理操作中，除一般口腔护理、更换CVC敷料、更换胃管胶布、尿管护理、测量血压、床旁胸片检查和床旁B超检查7项操作护士与患者真实的操作性疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，其余25项操作患者的真实疼痛评分均明显高于护士认为患者的疼痛得分(P<0.05)，护士低估患者操作性疼痛的发生率为78.13%(25/32)，护士和患者真实操作性疼痛得分比较差异无统计学意义占21.88%(7/32)。其中，引起患者疼痛强度最高的5项操作依次为：动脉采血(7.734±2.241)分、翻身(6.588±2.141)分、吸痰(6.062±2.080)分、皮试(5.695±2.208)分和拔除气管插管(5.471±2.234)分。表明ICU护士普遍低估术后患者的真实操作性疼痛体验。原因分析：(1)影响护士对患者进行准确疼痛评估的因素众多，患者的行为表现是导致护士低估其疼痛程度的主要原因之一[14]。(2)不同个体对疼痛的反应各不相同。(3)影响护士对患者进行准确疼痛评估的因素主要与接受疼痛管理教育程度、工作年限的长短及与患者接触时间多少等有关[15]。另有研究[16]发现，在影响护士和患者疼痛评估程度的一致性因素中，护士的护理工作经验、疼痛相关知识的储备及护士的性格等也存在一定的影响。因此，临床管理者应根据影响护士疼痛评估的要素，予以针对性的干预方案。

3.2ICU护士操作性疼痛知识及能力水平亟待提高 本研究结果显示：仅有76.92% 的护士表示接受过疼痛相关知识培训，而接受操作性疼痛培训的护士仅16.92%。护士和患者真实的操作性疼痛体验存在差异的原因主要与护士缺乏操作性疼痛培训，导致相关理论知识及规范行为缺失有关。有研究[17]表明，目前ICU护士主要是通过院内外的继续教育、自行查阅相关文献和同事之间交流这3种方式来获取疼痛管理专科知识，超过半数的ICU护士表示临床工作强度大，下班后用于自主学习的时间过少。另外，由于很多指南及有关成人患者操作性疼痛管理的文章为英文，大部分护士受英文水平的限制，导致缺乏操作性疼痛知识的获取及理解力。加之医务人员主要将精力主要投入于评估患者静息状态及活动状态下的疼痛，缺乏主动评估操作性疼痛的意识。因此，在临床实践过程中需向医务人员培训操作性疼痛的危害及管理的必要性，制定操作性疼痛评估的制度并加强监督管理，以提高医务人员主动评估操作相关疼痛的意识。同时，ICU管理者应强化临床一线护士技能培训，加强护士的专科化培养，引入超声引导下的动静脉穿刺置管技能，学习药物及非药物疼痛管理知识，总结术后患者操作性疼痛最佳循证管理证据，建立ICU操作性疼痛护理培训体系，实施操作性疼痛管理策略，强化操作性疼痛管理的质量控制。

综上所述，护士普遍低估了ICU术后患者真实操作性疼痛体验，应加强护士操作性疼痛评估及管理培训，从而提高ICU患者住院期间的满意度。本研究的局限性为：(1)调查的操作性疼痛项目为外科ICU患者中常见的治疗、检查和护理相关操作，未对ICU患者涉及的所有操作项目进行调查。(2)仅调查ICU术后患者操作性疼痛体验与临床护士疼痛评估之间的差异，未对造成护患评估差异的影响因素及患者在ICU住院期间遭受操作性疼痛的频次进行调查和分析。(3)调查的护士和患者样本量相对较小，需进一步扩大调查样本量，对多家医院和地区的ICU护士操作性疼痛评估与患者真实操作性疼痛体验的现状进行调查。